Cas particulier de l’IRA au cours des rhabdomyolyses
Les rhabdomyolyses sont des affections liées à une souffrance des muscles striés. Les principales causes sont représentées par les traumatismes physiques des muscles, soit par écrasement soit par ischémie. Les autres causes sont l’exercice physique intense, les crises convulsives tonico-cloniques sévères, la consommation excessive d’alcool, certaines intoxications médicamenteuses et infections virales et bactériennes.
Le diagnostic est relativement simple à faire : il s’agit d’une IRA ayant un profil organique secondaire à une nécrose tubulaire aiguë, survenant dans un contexte particulier, associé à une rhabdomyolyse sévère, avec élévation franche des CPK (au moins 10 fois la normale, souvent plus de 100 fois), et de la myoglobine. Les patients sont souvent oliguriques et sur le plan biologique, outre l’élévation de l’urée et de la créatinine plasmatique, on observe une hyperkaliémie parfois sévère, une hyperphosphatémie précoce, une élévation de l’acide urique et une hypocalcémie précoce et parfois sévère liée aux dépôts sur les fibres musculaires lésées de phosphate de calcium.
L’altération de la fonction rénale est très souvent favorisée par une déplétion volémique elle-même liée à la séquestration musculaire d’un volume plasmatique parfois important et à la réduction des apports hydriques notamment chez les personnes âgées restées allongées sur un plan dur après une chute ou un AVC. Cette déplétion volémique active les systèmes sympathiques et rénine- angiotensine entraînant une vasoconstriction des artérioles afférentes. La libération, par les cellules musculaires lésées, de myoglobine et d’autres fragments cellulaires va entraîner une toxicité épithéliale, notamment au niveau des cellules du tubule proximal, et la formation de cylindres dans les tubules distaux par précipitation de la myoglobine avec la protéine de Tamm-Horsfall, favorisée par l’acidité urinaire.
Le traitement repose sur le remplissage du secteur extra-cellulaire avec du soluté salé isotonique (NaCl 9 g ‰) voire du bicarbonate isotonique à 14 g ‰ (pour permettre l’obtention d’un pH urinaire > 6). Le recours à l’hémodialyse doit être précoce (épuration de la myoglobine, correction des troubles métaboliques).