1. Épidémiologie de l’IRC en France
Le rapport annuel du réseau épidémiologie information en néphrologie est accessible sur le site de l’agence de la biomédecine :
https ://www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/rapportrein2017.pdf
2. Prise en charge thérapeutique des maladies rénales chroniques graves
Un guide explicitant la prise en charge optimale et le parcours de soins d’un malade admis en ALD au titre de l’ALD 19 : néphropathie chronique grave est accessible sur le site de la Haute autorité de santé :
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/ald19_lap_nephropathie_juin_07.pdf
3. Guide du parcours de soins : Maladie Rénale Chronique de l’adulte, Haute Autorité de Santé, 2012.
4.
Évaluation du débit de filtration glomérulaire, et du dosage de la créatininémie dans le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l’adulte, Haute Autorité de Santé, 2011.
5.
Rapport annuel 2017 : Réseau Épidémiologie et Information en Néphrologie, Agence de la Biomédecine, 2017.
6. Le traitement de suppléance de la fonction rénale
La transplantation rénale est traitée dans un chapitre séparé.
[violet]A. Modalités de l’épuration extrarénale[/violet]
1. L’hémodialyse
L’hémodialyse est la technique de dialyse la plus utilisée en France (> 90 %). Elle peut être réalisée dans différentes structures :
centre d’hémodialyse avec présence médicale permanente ;
unité de dialyse médicalisée avec présence médicale intermittente ;
unité d’autodialyse assistée ou non par un infirmier sans présence médicale ;
au domicile par des patients autonomes.
Son coût varie suivant les structures de 25 000 à 50 000 euros/an environ.
Principes
Deux types d’échanges sont utilisés pour le traitement par l’hémodialyse :
des transferts diffusifs selon les gradients de concentration permettent la diffusion des molécules dissoutes, au travers d’une membrane semi-perméable mettant en contact le sang et un bain de dialyse de composition contrôlée ;
des transferts convectifs des molécules dissoutes dans le sang sont réalisés par ultrafiltration résultant de l’application d’une pression hydrostatique positive au travers de la même membrane semi-perméable. Ceci permet d’obtenir une soustraction nette de liquide, nécessaire chez les patients anuriques et l’élimination concomitante par convection des substances dissoutes.
Réalisation pratique
Les séances d’hémodialyse sont réalisées en général 3 fois par semaine, et durent chacune 4 à 6 heures.
L’hémodialyse nécessite :
une circulation extracorporelle ;
un générateur d’hémodialyse et un dialyseur (membrane) permettant la réalisation des échanges selon les principes définis ci-dessus ;
une installation de traitement de l’eau.
La circulation extracorporelle nécessite :
un abord vasculaire : fistule artério-veineuse de préférence, cathéter tunnellisé ou non (pose en urgence), anse prothétique artério-veineuse ;
une anticoagulation efficace du circuit extracorporel ;
un circuit extracorporel (à usage unique).
Les échanges sont réalisés dans un dialyseur (jetable) en fibres capillaires, dont le principe est d’offrir une surface d’échange importante (surface d’échange de 1,5 à > 2 m2) pour un volume de sang faible (< 100 ml).
Le générateur d’hémodialyse permet :
la réalisation et le contrôle de la circulation extracorporelle ;
la fabrication du bain de dialyse à partir de l’eau osmosée (voir plus bas) ;
le contrôle du débit et du volume d’ultrafiltrat soustrait au patient.
L’eau osmosée est obtenue à partir de l’eau de ville, par une chaîne de traitement complexe qui permet d’éliminer :
bactéries et toxines ;
métaux toxiques (aluminium, plomb, etc.) ;
calcium et autres ions.
Le régime alimentaire des patients hémodialysés comprend :
une restriction hydrique de 500 ml + le volume de la diurèse résiduelle ;
une alimentation peu salée ;
des apports protéiques de 1,2 g/kg/jour ;
des apports caloriques de 30 à 35 kcal/kg/jour.
[violet]2. La dialyse péritonéale[/violet]
Généralités
La dialyse péritonéale est une technique de dialyse qui permet le traitement à domicile et qui est mieux tolérée au plan hémodynamique que l’hémodialyse :
qui a des performances d’épuration moindres que l’hémodialyse (difficultés techniques chez les patients de fort gabarit) et dont la durée d’utilisation chez un patient est limitée à quelques années du fait de l’altération progressive des propriétés du péritoine ;
moins utilisée et moins coûteuse que l’hémodialyse.
Principes
La membrane péritonéale permet les échanges en dialyse péritonéale :
les transferts diffusifs selon les gradients de concentration transmembranaires permettent la diffusion des molécules dissoutes ;
l’ultrafiltration est réalisée avec des solutions de dialyse péritonéale de forte osmolarité (glucose hypertonique) ou à pression colloïde élevée (polymère de glucose type amidon). Ceci permet d’obtenir une soustraction nette de liquide, nécessaire chez les patients anuriques.
Réalisation pratique
La dialyse péritonéale nécessite :
un cathéter de dialyse péritonéale inséré chirurgicalement, l’extrémité étant dans le cul-de-sac de Douglas, l’autre étant tunnellisée dans un trajet sous cutané latéro-ombilical ;
un système de connexion qui permet d’assurer les échanges de façon aseptique ;
des poches de dialysat stérile d’un volume d’environ 1,5 à 2,5 litres.
Les échanges peuvent être réalisés de deux façons :
par une technique manuelle permettant 3 à 5 échanges par jour. Une stase de quelques heures (4 en moyenne) permet les échanges diffusifs. Le liquide est ensuite drainé par simple gravité. Le plus souvent 8 à 10 litres d’échanges quotidiens sont nécessaires (technique DPCA ou dialyse péritonéale continue ambulatoire) ;
par une technique automatisée, une machine assurant les échanges la nuit (technique DPA ou dialyse péritonéale automatisée).
Clinique
Comme l’hémodialyse, la dialyse péritonéale permet, grâce aux échanges réalisés quotidiennement :
de contrôler les volumes liquidiens ;
de soustraire les différentes molécules à élimination urinaire ;
de corriger les différentes anomalies électrolytiques induites par l’IRC terminale.
Le régime alimentaire des patients traités par dialyse péritonéale comprend :
une restriction hydrique souvent moins sévère qu’en hémodialyse, la diurèse résiduelle étant conservée plus longtemps ;
une alimentation peu salée ;
des apports protéiques importants comme en hémodialyse, soit 1,2 g de protéines/kg/jour, avec le problème supplémentaire d’une déperdition protéique liée à la technique ;
des apports caloriques de 35 kcal/kg/jour.
[violet]B. Planification du traitement de suppléance[/violet]
1. Information du patient
Les différentes techniques de suppléance de l’IRC, doivent être expliquées au patient au stade d’IRC sévère ou plus tôt, en tenant compte des contraintes médicales, c’est-à-dire de celles qui sont effectivement réalisables chez lui (voir plus loin) :
transplantation rénale (donneur vivant ou décédé) ;
hémodialyse ;
dialyse péritonéale.
Les conséquences sociales et psychologiques de l’IRC devront être envisagées :
prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ;
perspective d’un reclassement professionnel éventuel.
2. Précautions
Chez tous les patients, il faut préserver le réseau veineux d’un membre supérieur (pas de ponction veineuse ou de perfusion), de préférence le non-dominant, pour préparer un traitement éventuel par l’hémodialyse.
La vaccination contre l’hépatite B :
est nécessaire pour tous les patients IRC susceptibles d’être traités par hémodialyse pour protéger du risque d’hépatite B nosocomiale en hémodialyse ;
est d’autant plus efficace que l’IRC est moins évoluée et doit donc être effectuée dès le stade 3B.
3. Début du traitement de suppléance
Le stade 5 implique d’envisager le début du traitement de suppléance. La dialyse est en général débutée entre 10 et 5 ml/min/1,73 m2.
La fistule artério-veineuse doit être créée plusieurs mois avant l’échéance de l’IRC terminale, alors que le cathéter de dialyse péritonéale est posé environ quinze jours avant le début du traitement.
L’inscription sur la liste de transplantation rénale peut être réalisée quand le DFGe est ≤ 20 ml/min/1,73 m2.
Le début de l’utilisation de l’hémodialyse ou de la dialyse péritonéale est ensuite
une décision qui dépend de :
– symptômes cliniques :
– asthénie, altération de la qualité de vie,
– crampes, insomnie,
– rétention hydrosodée, hypertension artérielle,
– nausées, dénutrition et perte de poids ;
signes biologiques :
– toxicité urémique majeure (urée et créatinine très élevées),
– vitesse de dégradation du DFGe,
– troubles électrolytiques et acido-basiques majeurs (hyperkaliémie, acidose,
hyperphosphorémie, hypocalcémie).
–