I. Physiopathologie de la néphropathie diabétique
Un contrôle glycémique optimal (hémoglobine glyquée [HbA1c] < 7 %) diminue l’apparition et ralentit l’évolution de la néphropathie diabétique. Le glucose interagit avec les groupements amines des protéines pour former des produits de glycation (par exemple l’hémoglobine glyquée). Les produits de glycation simple sont réversibles lorsque le contrôle glycémique est amélioré. En présence d’une hyperglycémie prolongée, on aboutit de façon irréversible à des produits terminaux de glycation avancée (AGE pour « Advanced Glycation End-products »). La glycation irréversible des protéines altère leurs fonctions et leur fait acquérir des propriétés pro-inflammatoires.
D’autre part, l’hyperglycémie entraîne précocement une vasodilatation rénale et une augmentation de la réabsorption sodée proximale (par le biais des co-transporteurs Sodium-Glucose, SGLT 1 et 2). Tout ceci favorise l’augmentation du débit de filtration glomérulaire. Cette hyperfiltration est associée à une augmentation de la pression capillaire glomérulaire et avec les dérivés glyqués, elle induit des modifications morphologiques (prolifération mésangiale, expansion matricielle et épaississement de la membrane basale).
Comme au cours de toutes les néphropathies glomérulaires, l’HTA et la protéinurie jouent un rôle important dans la progression de l’atteinte rénale. La vasodilatation hyperglycémie-dépendante et les altérations structurales (hyalinose artériolaire afférente) perturbent l’autorégulation de la pression capillaire glomérulaire induisant une hypertension intraglomérulaire. Les traitements qui permettent de réduire la pression capillaire glomérulaire (IEC et ARA2) atténuent la progression des lésions rénales.
II. Complications associées à la néphropathie diabétique
La sténose de l’artère rénale (SAR) est particulièrement fréquente chez le sujet diabétique de type 2. Sa prévalence varie de 10 à 50 % et est plus importante chez les hommes, les fumeurs, les patients avec une protéinurie et/ou une réduction de la fonction rénale (DFGe < 60 ml/min).
L’hyperkaliémie secondaire à l’ hyporéninisme-hypoaldostéronisme est fréquente et peut survenir même en présence d’une réduction modérée de la fonction rénale (créatinine plasmatique à 150 µmol/L) et à la suite d’une prescription pourtant recommandée de médicaments néphro-protecteurs (IEC et ARA2). Elle pourra le plus souvent être contrôlée par un régime et la prescription de résines échangeuses d’ions (Sodium polystyrène sulfonate…).
Au stade d’IRC terminal (stade V), les symptômes urémiques s’ajoutent aux complications du diabète :
neuropathie urémique /neuropathie diabétique périphérique ;
nausées et vomissements du syndrome urémique / anomalies de vidange gastrique liées à la gastroparésie.
III. Pronostic de la néphropathie diabétique
Il dépend avant tout de la précocité de la prise en charge dès le stade de l’albuminurie A2 et avant la dégradation de la fonction rénale. Une prise en charge adaptée peut permettre d’arrêter la progression lorsque la néphropathie diabétique est débutante alors qu’au stade de néphropathie diabétique avérée la protéinurie est difficilement contrôlable et, dans la majorité des cas, le traitement proposé ne permet malheureusement que de ralentir l’évolution de la néphropathie vers l’insuffisance rénale.
IV. La néphropathie diabétique au stade de l’insuffisance rénale terminale
La greffe rénale seule (diabète type 2) ou simultanée de rein-pancréas (diabétiques de type 1 patient de moins de 45-50 ans, sans complications coronariennes sévères) ou successive de rein-îlots pancréatiques peut être proposée à ces patients.
D’une façon générale, les patients diabétiques traités par épuration extrarénale ou par transplantation rénale ont un pronostic moins bon que les patients non diabétiques, essentiellement en raison des complications cardiovasculaires associées.
La prévention de ces complications en dialyse et en transplantation doit intervenir dès le stade prédialytique par une correction exigeante de l’ensemble des facteurs de risque notamment l’hypertension, la surcharge hydrosodée, l’anémie, les calcifications vasculaires et l’hyperlipidémie.