I. Épidémiologie

Incidence : première cause d’insuffisance rénale terminale dans le monde.

Plus de 90 % des diabétiques ont un diabète de type 2.

II. Histoire naturelle

Les progressions des néphropathies du diabète de type 1 et 2 sont superposables.

A. Diabète de type 1

Stade initial : hyperfiltration glomérulaire dans 25 % des cas.

Stade 2 (2-5 ans) : cliniquement silencieux, albuminurie A2 intermittente.

Stade 3 (5-10 ans) : néphropathie débutante (albuminurie A2).

Stade 4 (10-20 ans) : néphropathie avérée (Albuminurie A3, syndrome néphrotique, HTA, IRC).

Stade 5 (> 20 ans) : insuffisance rénale terminale.

B. Diabète de type 2

Histoire naturelle moins bien décrite car l’ancienneté du diabète est moins précise.

HTA et l’albuminurie A2 souvent présentes d’emblée.

III. Manifestations cliniques

A. Signes révélateurs

HTA.

Albuminurie, œdèmes, insuffisance rénale.

B. Signes associés

Rétinopathie constante au cours du diabète de type 1 avec atteinte rénale.

Rétinopathie inconstante au cours du diabète de type 2. En cas de protéinurie sans rétinopathie, chercher une autre cause d’atteinte rénale.

Signes d’atteinte vasculaire (macroangiopathie) habituels des signes liés à la neuropathie végétative (hypotension orthostatique, vomissements) et à la neuropathie diabétique.

IV. Signes histologiques en cas de néphropathie associée au diabète

Diabète de type 1 : glomérulosclérose diabétique dans 100 % des cas.

Diabète de type 2 : glomérulosclérose diabétique dans 1/3 des cas, néphropathie vasculaire dans 1/3 des cas, autres néphropathies dans 1/3 des cas.

V. Traitement

Contrôle glycémique : HbA1c < 6,5 % en l’absence de complication, puis < 7 % si MRC, <7,5% si MRC avec comorbidités cardiovasculaires ou risque hypoglycémique, 7,5-8,5 % si patients MRC âgés polypathologiques (HAS 2021).

Traitement néphroprotecteur :

– diabétiques type 1 ou 2 : IEC dès que l’albuminurie est ≥ 30 mg/24 h, ARA2 en cas d’intolérance (toux) ;

– diabète de type 2 : inhibiteurs de SGLT2 (gliflozines). Ils améliorent le contrôle glycémique chez les diabétiques de type 2 et confèrent une protection cardiovasculaire et un effet néphroprotecteur chez les patients diabétiques. L’effet néphroprotecteur et anti-protéinurique est additif avec celui des bloqueurs du SRAA. Leur prescription est actuellement limitée aux patients dont le DFG > 20-25 mL/mn/1,73 m2 ;

– limité les apports protidiques à 0,6-0,8 g protéines/kg par jour lorsque le DFGe < 60 mL/min/m2 ;

– arrêt du tabac.

Cible tensionnelle : PA < 130/80 mmHg si [A/C] ≥ 30 mg/g. (Une cible < 140/90 mmHg reste acceptable chez les patients avec albuminurie A1).

Cible protéinurie : < 500 mg/g si protéinurie > 500 mg/g et normalisation albuminurie si [A/C] ≥ 30 mg/g de créatinine urinaire.

Contrôle des facteurs de RCV  : agents hypolipémiants (statine), aspirine, arrêt du tabagisme…