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Tests biologiques utiles au diagnostic des néphropathies glomérulaires

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Ils sont prescrits en fonction des conclusions cliniques.

Anticorps antinucléaires et anti-ADN natifs  : lupus

Complément sérique CH50 et fractions C3, C4  : GN post-infectieuses, lupus, cryoglobulinémie

Anticorps anti-cytoplasme des polynucléraires neutrophiles (ANCA)  : vascularites

Anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG)  : maladie de Goodpasture

Cryoglobulinémie et sérologie hépatite C  : rein de cryoglobulinémie

Immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires et dosage spécifique des chaînes légères d’Ig sérique  : amylose AL ou autre maladie à dépôts d’immunoglobulines (Randall)

Anticorps anti-PLA2R : GEM primitive

Sérologies virales (VHB, VHC, HIV)

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Principaux diagnostics histologiques des néphropathies glomérulaires

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Maladie ou syndrome	Prolifération	Dépôts
Lésions glomérulaires minimes	Non	Non
Hyalinose segmentaire et focale	Non	Hyalins, segmentaires, IgM
Glomérulopathie extra-membraneuse	Non	IgG et C3 sur le versant externe de la MBG, aspect granuleux (extra-membraneux)
Amylose	Non	Dépôts Biréfringents à la coloration par le rouge Congo amyloïdes de SAA dans l’amylose AA monotypiques de chaînes d’immunoglobuline dans l’amylose AL
Néphropathie diabétique	Non	Accumulation de matrice extracellulaire glycosylée
Néphropathie à IgA	Mésangiale ± endo-capillaire ± extra-capillaire	IgA et C3 mésangiaux ± endo-capillaires
Lupus	Extra-capillaire ± endo-capillaire ± mésangiale	Dépôts d’IgG, IgA voire IgM, C3 et C1q +++ Mésangiaux ± capillaires ± extra-membraneux selon la classe (cf. chapitre lupus)
Glomérulonéphrite compliquant les infections bactériennes	Endo-capillaire ± mésangiale ± extra-capillaire	Dépôts de C3 et IgG voire IgA et IgM
Glomérulonéphrites des vascularites associées aux ANCA	Extra-capillaire	Non
Maladie de Goodpasture	Extra-capillaire	Dépôts d’IgG linéaires le long de la MBG

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Autres néphropathies glomérulaires

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A. Les amyloses

1. Définitions

Les amyloses sont un ensemble de maladies caractérisées par le dépôt localisé au rein, ou le plus souvent diffus (maladie générale), d’une substance amorphe constituée de protéines insolubles ayant une conformation fibrillaire, qui prennent la coloration du rouge Congo (du fait de l’organisation des dépôts en feuillets -plissés). Ces dépôts sont biréfringents en lumière polarisée.

On distingue :

les amyloses AA (dérivées de la protéine AA), compliquant des maladies inflammatoires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, recto-colite hémorragique, maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale, cancer (rein), infections prolongées (ostéomyélite, tuberculose, lèpre), dilatation des bronches ;

les amyloses AL (dérivées de chaînes légères d’immunoglobulines, principalement lambda des gammapathies monoclonales isolées et des myélomes). Ces amyloses sont traitées dans le chapitre 16 ;

les amyloses héréditaires.

2. Tableau   clinique

Les amyloses sont fréquemment révélées par un syndrome néphrotique intense :

s

ans hématurie ni HTA ;

persistant malgré l’insuffisance rénale ;

avec parfois présence de deux gros reins.

Le syndrome néphrotique est associé à d’autres localisations de la maladie, variables selon le type d’amylose :

atteinte cardiaque, qui conditionne le pronostic de l’amylose AL +++ ;

hépatomégalie ;

macroglossie (amylose AL) ;

multinévrite, neuropathie végétative ;

diarrhée…

3. Pronostic et traitement

Il n’y a pas de traitement spécifique de l’amylose AA en dehors du traitement de la cause qui limite la progression des lésions. Dans la maladie périodique, la colchicine (ou plus rarement les molécules bloquant les effets de l’interleukine 1) prévient les crises douloureuses abdominales, les poussées fébriles, et également l’apparition des dépôts d’amylose, notamment dans le rein. Dans la polyarthrite rhumatoïde compliquée d’amylose AA, le tocilizumab qui bloque l’interleukine-6 pourrait avoir un intérêt supplémentaire aux autres biothérapies.

Le traitement de l’amylose AL est évoqué dans le chapitre 16 (N° 320).

B. La hyalinose segmentaire et focale (HSF)

La HSF correspond à une lésion histologique, non à une maladie.

le diagnostic repose sur la biopsie rénale ;

en microscopie optique, il existe des dépôts hyalins et des lésions de sclérose (hyalinose) segmentaire (seulement une partie du glomérule est touchée) et focale (dans certains glomérules) ;

en immunofluorescence, on note la présence de quelques dépôts d’IgM et de C3 dans les lésions de HSF.

Lorsque cette lésion est isolée (sans autre anomalie histologique des glomérules) et associée à un syndrome néphrotique, elle s’intègre dans le syndrome néphrotique idiopathique :

la lésion de HSF est présente dans 10 à 15 % des syndromes néphrotiques de l’enfant et 15 à 20 % des syndromes néphrotiques de l’adulte jeune notamment chez l’homme ;

dans cette forme le syndrome néphrotique est volontiers impur avec hématurie et HTA, et parfois insuffisance rénale progressive ;

la lésion histologique d’HSF au cours du syndrome néphrotique idiopathique traduit une maladie plus sévère, et une moins bonne réponse au traitement par corticoïdes ;

ans les formes très précoces de l’enfant et/ou en cas de cortico-résistance, la recherche de mutation de gènes codant pour des protéines du podocyte (néphrine, podocyne) est nécessaire ;

il y a un risque plus élevé d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale en 5 à 20 ans ;

dans les formes idiopathiques le risque de récidive de la maladie sur le transplant rénal est élevé (30 à 35 %) avec un risque de perte du greffon.

Diagnostic étiologique : les causes des HSF s’exprimant par un syndrome néphrotique sont multiples (tableau).

Causes des HSF

-Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique)  : — agénésie rénale, hypoplasie rénale segmentaire — reflux vésico-urétéral — bésité – Formes héréditaires liées à une mutation d’un gène d’une protéine du podocyte – Infection par le VIH – Autres  : — consommation d’héroïne, pamidronate — drépanocytose et hypoxie rénale chronique – Idiopathiques, de loin les plus fréquentes

L’apparition de lésions de HSF est possible au cours de la plupart des néphropathies (pas seulement le syndrome néphrotique idiopathique et les causes indiquées dans le tableau ci-dessus). L’expression est alors une protéinurie glomérulaire sans syndrome néphrotique. Cela constitue un mécanisme important d’aggravation des lésions rénales et un tournant évolutif vers l’insuffisance rénale.