Item 264
N° 264.
OBJECTIFS
Définir le stade d’une maladie rénale chronique
Connaître les facteurs de progression des maladies rénales chroniques et les mesures thérapeutiques adaptées
Connaître les complications des maladies rénales chroniques et connaître le principe de leur traitement
Expliquer les modalités des traitements de suppléance de l’insuffisance rénale terminale
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
|---|---|---|---|
| A | Définition | Critères définissant la maladie rénale chronique | IRC Terminale et décès |
| A | Définition | Connaître le risque évolutif de l’IRC | |
| A | Définition | Savoir quantifier une protéinurie | Ratio albuminurie/créatininurie et protéinurie/créatininurie |
| [fond gris]B | [fond gris]Prévalence, épidémiologie | [fond gris]Connaître l’incidence et la prévalence d’une IRCT | [fond gris]Population à risque |
| [fond gris]B | [fond gris]Prévalence, épidémiologie | [fond gris]Principales causes d’IRCT. Principales causes de Néphropathies | |
| A | Diagnostic positif | Savoir identifier les éléments de retentissement clinique de l’IRC chez l’adulte | Savoir identifier les éléments de retentissement clinique de l’IRC chez l’adulte |
| [fond gris]B | [fond gris]Diagnostic positif | [fond gris]Connaître les différents stades de la Maladie Rénale Chronique | |
| [fond gris]B | [fond gris]Diagnostic positif | [fond gris]Estimation de la progression de la maladie rénale | [fond gris]Déclin physiologique, modéré ou rapide |
| A | Diagnostic positif | Connaître les causes d’aggravation de la maladie rénale chronique | Rechercher une cause d’IRA surajoutée, rupture de la pente de progression |
| A | Diagnostic positif | Connaître les arguments en faveur d’une origine obstructive d’une MRC | Clinique et radiologique |
| A | Diagnostic positif | Connaître les arguments en faveur d’une parenchymateuse d’une MRC | Sémiologie rénale, analyse de la protéinurie et du sédiment urinaire, atteinte extrarénale, type de néphropathie parenchymateuse |
| [fond gris]B | [fond gris]Éléments physiopathologiques | [fond gris]Savoir évoquer une néphropathie héréditaire | [fond gris]Polykystose, Alport |
| [fond gris]B | [fond gris]Prise en charge | [fond gris]Connaître la conduite à tenir en fonction du stade de la MRC | |
| A | Prise en charge | Connaître les facteurs de progression de la MRC | En dehors du traitement étiologique : HTA et protéinurie |
| A | Prise en charge | Connaître les objectifs et les moyens de néphroprotection | PA < 130/80 si albuminurie > 30 mg/24 h (ou équivalent) ; PA < 140/90 sinon et PA > 110 mmHg. Protéinurie < 0,5 g/g - éviter l’injection d’iode et les médicaments néphrotoxiques |
| [fond gris]B | [fond gris]Prise en charge | [fond gris]Conditions d’introduction, utilisation et surveillance des bloqueurs du Système Rénine Angiotensine | |
| [fond gris]B | [fond gris]Prise en charge | [fond gris]Connaître les modalités de la restriction protidique | |
| A | Suivi et/ou pronostic | Connaître les complications cardio-vasculaires | HTA précoce et volodépendate ; athérosclérose et athéromatose accélérées, atteintes cardiaques |
| A | Suivi et/ou pronostic | Connaître les caractéristiques des troubles du métabolisme phospho-calcique | Hyperparathyroidie secondaire, hypocalcémie, déficit en vitamine D, hyperphosphatémie, acidose métabolique ; ostéodystrophie est une combinaison d’ostéomalacie et d’ostéite fibreuse. |
| [fond gris]B | [fond gris]Suivi et/ou pronostic | [fond gris]Connaître les Mécanismes de l’acidose métabolique au cours de l’IRC et sa prévention | |
| [fond gris]B | [fond gris]Suivi et/ou pronostic | [fond gris]Connaître les Conséquences de l’acidose métabolique | |
| [fond gris]B | [fond gris]Prise en charge | [fond gris]Principes de la dialyse (hémodialyse ou péritonéale) : épuration et échanges au travers d’une membrane synthétique (dialyseur en HD) ou de la membrane péritonéale en DP) | [fond gris]Notion de durée de dialyse nécessaire à la réalisation des échanges et à l’épuration et au contrôle des volumes liquidiens et des anomalies métaboliques induites par l’IRC |
I. Définition
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par la diminution irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG) qui est le meilleur indicateur du fonctionnement rénal. Elle résulte soit de l’évolution d’une maladie rénale chronique (MRC), soit de la non-récupération après une agression rénale aiguë.
Conformément à un consensus international, les MRC sont définies par l’existence depuis plus de 3 mois :
d’une insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/1,73 m2,
et/ou d’une anomalie rénale morphologique ou histologique à condition qu’elle soit « cliniquement significative »,
et/ou d’une anomalie dans la composition du sang ou de l’urine secondaire à une atteinte rénale.
Les MRC peuvent aboutir à l’insuffisance rénale terminale (IRT) et au décès. Chez la plupart des patients en France, l’IRT peut être traitée par la transplantation rénale et/ou l’épuration extrarénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale).
II. Épidémiologie. Populations exposées
[fond gris] Quelques données sur l’insuffisance rénale terminale en France :
[fond gris]sa prévalence est d’environ 1 200 patients par million d’habitants en métropole dont environ 625 traités par hémodialyse, 43 par dialyse péritonéale et 525 ayant une greffe rénale fonctionnelle.
[fond gris]son incidence est d’environ 160 par million d’habitants et par an ;
[fond gris] elle est plus fréquente chez l’homme que chez la femme ;
[fond gris] les principales causes d’IRT sont :
[fond gris]néphropathies vasculaires et hypertensives (25 %),
[fond gris]néphropathies diabétiques (22 %, essentiellement diabète type 2),
[fond gris] glomérulonéphrites chroniques (11 %),
[fond gris] néphropathies héréditaires (8 %, essentiellement polykystose rénale autosomique dominante),
[fond gris] autres : néphropathies interstitielles chroniques (moins de 5 %), néphropathies diverses (10 %), néphropathies d’origine indéterminée (16 %).
[fond gris] les patients ayant un greffon rénal fonctionnel représentent près de la moitié des patients IRT.
[fond gris] Le risque de développer une insuffisance rénale chronique est élevé chez certains individus, ce qui justifie un dépistage annuel dans la population à risque par l’estimation du DFG et la mesure de l’albuminurie à partir d’un échantillon d’urine :
[fond gris]hypertendus traités ou non ;
[fond gris] diabétiques ;
[fond gris]âgés de plus de 60 ans ;
[fond gris]obèses (IMC > 30 kg/m2) ;
[fond gris] ayant des infections urinaires récidivantes, des lithiases urinaires récidivantes ou un obstacle sur les voies excrétrices ;
[fond gris]ayant un rein unique (congénital ou acquis) ;
[fond gris] exposés à des substances néphrotoxiques (médicaments ou toxiques) ;
[fond gris]ayant des antécédents de néphropathie aiguë ;
[fond gris]ayant des antécédents familiaux de maladie rénale ;
[fond gris]ayant une maladie auto-immune ;
[fond gris] ayant des infections systémiques ;
[fond gris]maladie cardio-vasculaire athéromateuse ;
[fond gris]insuffisance cardiaque.
III. Diagnostic d’une maladie rénale chronique
La démarche diagnostique comprend 6 étapes :
affirmer la maladie rénale chronique ;
préciser son stade et son rythme évolutif, et éliminer une agression rénale aiguë surajoutée ;
faire le diagnostic étiologique ;
évaluer et prendre en charge les facteurs de progression ;
rechercher le retentissement, si le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 ;
rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires.
A. Première étape : affirmer la maladie rénale chronique
Pour savoir s’il existe une maladie rénale, il faut, dans tous les cas déterminer qu’existe depuis plus de trois mois :
connaître la créatininémie, et en cas de stabilité estimer le DFG (chapitre 13 ; Q 258) ;
savoir s’il existe une protéinurie (ou une albuminurie) ;
savoir s’il existe une anomalie du sédiment urinaire (hématurie ou leucocyturie) ;
savoir s’il existe une anomalie morphologique des reins ou des voies excrétrices.
[fond gris]Dans quelques cas très particuliers (certaines tubulopathies), le diagnostic de MRC repose sur l’existence d’anomalies ioniques sanguines.
Le DFG peut être mesuré (mesure de la clairance de traceurs exogènes qui sont filtrés par le glomérule, mais qui ne sont ni réabsorbés, ni métabolisés, ni sécrétés dans le tubule rénal : inuline, DTPA-Cr51, iothalamate ou iohexol), mais il est le plus souvent estimé à partir de quelques paramètres simples que sont la créatinine sérique, l’âge et éventuellement le poids et l’ethnie. On utilise différentes formules pour estimer le DFG :
| + la formule de Cockcroft et Gault n’est plus recommandée pour définir et classer la MRC. la formule MDRD la formule CKD-EPI, actuellement recommandée. Le DFG calculé est directement indexé à la surface corporelle ; |
– Voir discussion sur l’utilisation et les limites de ces formules dans le chapitre 13.
[violet]Le caractère chronique de la maladie rénale est évoqué sur plusieurs critères[/violet]
Une maladie rénale chronique est définie comme une maladie évoluant depuis plus de 3 mois. Elle peut être affirmée devant :
des critères anamnestiques : antécédent de maladie rénale, nature de la maladie rénale, antériorité de créatininémie élevée, présence ancienne d’une protéinurie ou d’anomalies du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie) ;
des critères morphologiques : diminution de la taille des reins (grand axe ≤ 10 cm à l’échographie)
des critères biologiques présents en cas d’IRC évoluée :
anémie normochrome normocytaire arégénérative (secondaire au défaut de production d’érythropoïétine par le tissu rénal normal), pouvant être profonde, mais souvent bien tolérée du fait de son caractère chronique,
hypocalcémie.
Mais ces critères peuvent être pris en défaut et ils ne sont pas utilisables en cas d’insuffisance rénale modérée.
Il faut notamment connaître les exceptions qui sont résumées dans le tableau 1.
Tableau 1 : Particularités diagnostiques
| IRC sans diminution de taille des reins |
Diabète Amylose Hydronéphrose bilatérale Polykystose rénale autosomique dominante |
|---|---|
| IRC sans hypocalcémie | Myélome, métastase osseuse IRC + cause d’hypercalcémie surajoutée |
| IRC sans anémie | Polykystose rénale autosomique dominante |
| IRA avec hypocalcémie | Lyses cellulaires En particulier rhabdomyolyse |
| IRA avec anémie | Hémorragies ou hémolyses |
[fond gris]B. Deuxième étape : préciser le stade de la MRC
[fond gris]Il repose sur la mesure ou l’estimation du DFG (tableau 2) qui permet de définir 5 stades de MRC.
| [fond gris]Stade | [fond gris]Description | [fond gris]DFG (ml/min/1,73 m2 ) |
| [fond gris]1 | [fond gris]Maladie rénale chronique* avec fonction rénale normale | [fond gris]≥ 90 |
| [fond gris]2 | [fond gris]Maladie rénale chronique* avec insuffisance rénale légère** | [fond gris]60-89 |
| [fond gris]3A | [fond gris]Insuffisance rénale légère à modérée | [fond gris]45-59 |
| [fond gris]3B[fond gris] | Insuffisance rénale modérée à sévère | [fond gris]30-44 |
| [fond gris]4 | [fond gris]Insuffisance rénale sévère | [fond gris]15-29 |
| [fond gris]5 | [fond gris]Insuffisance rénale terminale | [fond gris]< 15 |
Tableau 2 : Stades de la Maladie Rénale Chronique
*[fond gris] Avec marqueurs d’atteinte rénale : protéinurie clinique, hématurie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois.
** [fond gris]Un DFG compris entre 60 et 89 ml/min peut être normal chez un sujet âgé.
Le stade 3 a été divisé en stades 3A et 3B, du fait de son hétérogénéité.
[fond gris] Pour un patient, être au stade 5 d’insuffisance rénale terminale ne signifie pas nécessairement que la dialyse doit être débutée. Attention à l’amalgame « MRC stade 5 = dialyse » que commettent souvent médecins et patients.
[fond gris] Pour un malade dialysé, on parle de stade 5D. Pour un malade transplanté rénal, le stade est suivi de la lettre T.
[fond gris] L’intérêt de cette classification en stades est qu’à chaque stade correspond une prise en charge spécifique (tableau 3).
| [fond gris]Stade | [fond gris]Conduite à tenir |
| [fond gris]1 et 2 | [fond gris]• Diagnostic étiologique et traitement • [fond gris]Ralentissement de la progression de la maladie rénale (détection des facteurs de risque) •[fond gris] Éviction des substances néphrotoxiques •[fond gris] Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires •[fond gris] Prise en charge des comorbidités |
| [fond gris]3A | [fond gris]• Idem stade 1 et 2 • [fond gris]Diagnostic, prévention et traitement des complications de la MRC et des maladies associées |
| 3B | [fond gris]• Idem stade 1, 2 et 3A • [fond gris]Diagnostic, prévention et traitement des complications de la MRC et des maladies associées +++ [fond gris]• Préservation du capital veineux [fond gris]• Vaccination contre l’hépatite B |
| [fond gris]4 | v• Idem stade 1, 2 et 3 • Information et préparation au traitement de suppléance |
| [fond gris]5 | [fond gris]• Inscription sur la liste de transplantation rénale lorsqu’elle est possible • [fond gris]Traitement de suppléance par dialyse : le patient doit être informé et préparé à la technique choisie. Le début de la dialyse est indiqué en fonction de la symptomatologie clinique et biologique |
Tableau 3 : Prise en charge de la MRC en fonction du stade
[fond gris] La vitesse de progression de la maladie rénale est appréciée à partir du DFG estimé.
[fond gris] Le déclin annuel est calculé de la manière suivante :
| [fond gris] DFG annéen – DFG annéen + 1 |
[fond gris]avec les repères suivants (d’après la HAS) :
[fond gris] déclin annuel « physiologique » observé après 40 ans : ≤ 1 ml/min/1,73 m2/an ;
[fond gris]déclin annuel « modéré » : > 1 et < 5 ml/min/1,73 m2/an ;
[fond gris]déclin annuel « rapide » : ≥ 5 ml/min/1,73 m2/an.
[fond gris]Par exemple :
[fond gris] une néphropathie diabétique mal contrôlée progresse de 1 ml/min/mois, soit 12 ml/min/an ;
[fond gris] les polykystoses rénales secondaires aux mutations les plus graves (mutations PKD1 tronquantes) progressent de 0,5 ml/min/mois, soit 6 ml/min/an.
En cas d’aggravation de la maladie rénale chronique et de rupture de pente de perte de DFG, il faudra rechercher une cause d’insuffisance rénale aiguë surajoutée, en particulier fonctionnelle (chapitre IRA). +++
C. Troisième étape : faire le diagnostic étiologique
La cause de la maladie rénale chronique est importante à rechercher, elle peut impliquer une prise en charge thérapeutique spécifique (ex. : immunosuppresseurs et stéroïdes dans les néphropathies glomérulaires).
[fond gris] Le diagnostic étiologique est d’autant plus possible que la MRC est moins évoluée. Aux stades évolués d’atrophie rénale (traduisant une fibrose rénale), les lésions touchent toutes les structures, empêchant souvent le diagnostic causal.
La démarche doit être la même que celle adoptée pour l’insuffisance rénale aiguë (cause post-rénale, pré-rénale, rénale). Quelques éléments simples permettent une orientation étiologique :
anamnèse et examen clinique ;
échographie rénale ;
protéinurie :
quantifiée sur un recueil d’urine des 24 h, ou avec le rapport protéine/créatinine urinaire sur un échantillon d’urine,
composition : électrophorèse ;
sédiment urinaire.
| + La protéinurie « clinique » peut-être définie : un ratio albuminurie/créatininurie > 300 mg/g ou 30 mg/mmol un ratio protéinurie/créatininurie > 500 mg/g ou 50 mg/mmol ou une protéinurie des 24 h > 0,5 g |
Les questions à formuler pour rechercher une cause à la [violet]MRC[/violet]
[violet]1. Y a-t-il un obstacle chronique ?[/violet]
Toutes les causes d’obstacle chronique négligé peuvent aboutir à une IRC. Plus l’obstacle sera levé tardivement et plus la récupération de la fonction rénale sera incomplète.
L’examen clinique (globe vésical, gros rein et touchers pelviens si nécessaire) et l’échographie vésicale (résidu post-mictionnel) et des reins et des voies excrétrices (dilatation des cavités pyélocalicielles) doivent être systématiques.
[violet]2. La néphropathie chronique est-elle d’origine parenchymateuse ?[/violet]
[violet]a. La néphropathie chronique est-elle d’origine glomérulaire ?[/violet]
L’interrogatoire recherche :
contexte de maladie générale : diabète, lupus et autres maladies dysimmunitaires,
antécédents personnels ou familiaux de protéinurie ou d’hématurie (médecine scolaire ou du travail, grossesse).
Il faudra rechercher un syndrome glomérulaire :
une protéinurie faite d’albumine (> 50 %) ou de gammaglobulines polyclonales, avec parfois un syndrome néphrotique,
en cas de glomérulonéphrites, une hématurie microscopique avec hématies déformées et parfois des cylindres hématiques, ou même macroscopique totale sans caillots dans les formes graves,
l’HTA et la rétention hydrosodée sont particulièrement fréquentes.
[violet]b. La néphropathie chronique est-elle d’origine interstitielle ?[/violet]
L’interrogatoire recherche :
des antécédents urologiques, notamment d’infections urinaires hautes,
la prise de médicaments néphrotoxiques, en particulier d’antalgiques ou l’exposition à des toxiques.
Il faudra rechercher un syndrome de néphropathie interstitielle :
une protéinurie généralement modérée (< 1 g/24 h ou un rapport protéinurie/créatininurie < 1 g/g ou < 100 mg/mmol), et surtout de type tubulaire (alpha et bétaglobulines avec moins de 50 % d’albumine),
une leucocyturie sans germes,
une acidose hyperchlorémique avec trou anionique normal,
l’HTA et la rétention hydrosodée sont plus tardives.
Tableau 4 : Principales causes de NIC
| [fond gris]Infections urinaires hautes | [fond gris]Favorisées par une malformation urologique ou des lithiases |
| [fond gris]Causes toxiques | [fond gris]Analgésiques, AINS, plomb, lithium |
| [fond gris]Anomalies métaboliques | [fond gris]Hypokaliémie chronique, goutte, oxalose, cystinose [fond gris]Maladies kystiques héréditaires, néphronophtise |
[violet]c. La néphropathie chronique est-elle d’origine vasculaire ?
[/violet]
L’interrogatoire recherche :
une HTA ancienne et mal contrôlée,
des facteurs de risque vasculaire (tabagisme, diabète, hypercholestérolémie, antécédents familiaux, etc.),
des antécédents cardio-vasculaires (accident vasculaire cérébral, coronaropathie, artérite),
[fond gris] la dégradation de la fonction rénale sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II en l’absence de déshydratation extracellulaire.
L’examen clinique recherche :
abolition de pouls, souffles sur les trajets vasculaires,
anomalies vasculaires au fond d’œil.
Les examens complémentaires comportent :
[fond gris]une échographie +/– Doppler des artères rénales à la recherche de signes directs et indirects de sténoses des artères rénales, avec mesure des index de résistance vasculaire intrarénale,
[fond gris] l’évaluation du retentissement de l’HTA (hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG et surtout à l’échographie cardiaque).
Les néphropathies vasculaires associent à des degrés divers, sténoses des artères rénales, néphroangiosclérose.
[fond gris][violet]3. La néphropathie chronique est-elle héréditaire ?[/violet]
[fond gris]Les antécédents familiaux de néphropathie doivent être systématiquement recherchés : faire un arbre généalogique.
[fond gris] Les étiologies les plus fréquentes de MRC génétique chez l’adulte sont :
[fond gris] surtout la polykystose rénale autosomique dominante,
[fond gris] et le syndrome d’Alport de transmission en général liée à l’X.
D. Quatrième étape : évaluer et prendre en charge les facteurs de progression (mesures de néphroprotection)
En dehors du traitement étiologique de la maladie rénale chronique, les interventions pour ralentir la progression des maladies rénales chroniques sont :
le contrôle strict de la pression artérielle ;
la diminution de la protéinurie ;
l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou de bloqueurs des récepteurs de type 1 de l’angiotensine II ;
la prévention des épisodes d’insuffisance rénale aiguë et de la néphrotoxicité ;
la restriction protidique modérée et adaptée au patient ;
le contrôle d’un diabète s’il existe et l’arrêt du tabac.
[violet]1. Le contrôle de la pression artérielle et de la protéinurie[/violet]
Un contrôle strict de la pression artérielle permet de ralentir la progression des maladies rénales et de diminuer le risque de complication cardio-vasculaire.
La pression artérielle doit être :
inférieure à 130/80 mmHg chez les patients ayant une maladie rénale chronique avec une albuminurie ≥ 30 mg/24 h (ou mg/g de créatininurie) qu’ils soient diabétiques ou non ;
inférieure à 140/90 mmHg chez les patients ayant une MRC avec une albuminurie < 30 mg/24 h (ou mg/g de créatininurie) ;
supérieure à 110 mmHg de systolique dans tous les cas.
Les conditions de mesure de la PA sont importantes :
en cas d’asymétrie tensionnelle, la PA sera prise du coté où elle est la plus élevée ;
la mesure au cabinet doit rechercher une hypotension orthostatique.
[fond gris] l’automesure tensionnelle est la référence et permet d’impliquer le patient dans sa prise en charge. Les valeurs cibles sont inférieures de 5 mmHg aux valeurs de cabinet (PAS < 125 mmHg en automesure pour 130 mmHg au cabinet) ;
[fond gris] la MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle) permet d’évaluer le profil tensionnel sur 24 heures ;
Une restriction sodée à 100 mmol/j (6 g de NaCl/j) permet une amélioration du contrôle de la PA chez les patients ayant une MRC. Son suivi peut être vérifié par la mesure de la natriurèse des 24 heures (1 g d’apport de sel correspondant à 17 mmol de Na urinaire).
Le blocage du système rénine-angiotensine (SRA)
Un IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) ou en cas d’intolérance un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (ARA2) doit être utilisé en première intention chez le patient diabétique dès que l’albuminurie est ≥ 30 mg/24 h (ou mg/g de créatininurie) et chez le patient non diabétique dès que l’albuminurie est ≥ 300 mg/24 h (correspondant environ à une protéinurie de 0,5 g/24 h) car ils permettent de ralentir la progression des MRC par :
la baisse de la pression artérielle ;
[fond gris] la baisse de la protéinurie conséquence de la diminution de la pression capillaire glomérulaire.
[fond gris] En cas de protéinurie sans HTA :
[fond gris]un bloqueur du SRA doit être utilisé ;
[fond gris] la cible est d’obtenir une protéinurie < 0,5 g/g de créatinine ;
[fond gris] avec la dose maximale tolérée pour que la PAS reste > 110 mmHg.
[fond gris]Les associations IEC-ARA2 et/ou inhibiteur direct de la rénine doivent être évitées en dehors d’un avis spécialisé (par exemple en cas de protéinurie abondante chez un sujet jeune).
La mise en route d’un traitement par bloqueur du système rénine-angiotensine nécessite des précautions pour éviter :
une hypotension ou une insuffisance rénale aiguë à l’introduction du traitement ou lors de l’augmentation des doses, surtout en cas d’hypovolémie ;
une hyperkaliémie, surtout chez le diabétique ou en cas d’insuffisance rénale.
[fond gris] Utilisation des bloqueurs du SRA
[fond gris]Diminuer éventuellement les doses de diurétiques, et éviter en tout cas l’introduction d’un bloqueur du SRA après une déplétion sodée aiguë (traitement d’un œdème aigu du poumon).
[fond gris]Débuter par une posologie basse, puis augmenter progressivement par paliers de 2 à 4 semaines, d’autant plus que le patient est âgé et la fonction rénale altérée. L’augmentation des doses se fait jusqu’à atteinte des cibles thérapeutiques ou les doses maximales de l’AMM.
[fond gris] Le dosage de la créatininémie et de la kaliémie doit être fait avant la prescription, et après 7 à 15 jours de traitement initial et après chaque modification de la posologie du fait du risque de baisse (fonctionnelle) de la fonction rénale sous antagoniste du système rénine-angiotensine :
[fond gris] une augmentation de la créatininémie de 10 à 20 % témoigne de l’efficacité du traitement, elle ne justifie pas de diminution de la posologie,
[fond gris] en cas d’augmentation de la créatininémie de plus de 30 %, arrêter temporairement l’IEC ou l’ARA2, qui pourra être réintroduit progressivement après avoir écarté une sténose d’artère rénale, et après une diminution des doses de diurétiques,
[fond gris] l’arrêt temporaire du traitement est envisagé pour une hyperkaliémie supérieure à 6 mmol/L. Pour une kaliémie comprise entre 5 et 6 mmol/L, rechercher un écart diététique et débuter éventuellement un traitement diurétique hypokaliémiant ou une résine empêchant l’absorption du potassium alimentaire.
[fond gris] Il est souhaitable d’éduquer le patient à l’arrêt des diurétiques et du bloqueur du SRA en cas de déshydratation extracellulaire aiguë (ex. : gastro-entérite virale), pour éviter une insuffisance rénale fonctionnelle sévère.
[fond gris] Stratégie thérapeutique en fonction de l’atteinte ou non des cibles
[fond gris] Les cibles thérapeutiques sont atteintes : poursuite du traitement et de la surveillance. En cas d’effets secondaires spécifiques des IEC, notamment une toux gênante, remplacer l’IEC par un ARA2.
[fond gris]Si PA > cibles 130/80 mmHg : vérifier l’observance du traitement et de la restriction sodée (natriurèse des 24 h). Au besoin, un diurétique thiazidique (si DFG > 30 ml/mn) ou de l’anse (si DFG ≤ 30 ml/mn) peut être prescrit en complément des IEC. En cas d’échec, associer une autre classe thérapeutique (β-bloquant ou calcium-bloqueur) et demander un avis spécialisé néphrologique.
[fond gris] Si protéinurie > 0,5 g/j ou g/g de créatinine : augmenter progressivement la posologie de l’antagoniste du système rénine-angiotensine prescrit (jusqu’à la dose maximale autorisée par l’AMM) à condition d’une bonne tolérance clinique (PAS > 110 mmHg) et biologique.
[violet]2. La prévention des épisodes d’insuffisance rénale aiguë[/violet]
Devant toute IRC d’aggravation brutale, il faut rechercher un facteur aggravant surajouté. Les principaux facteurs aggravants sont résumés dans le tableau 5.
| Facteur | Causes | Caractéristiques | |
| Déshydratation extracellulaire |
• Diurétiques • Vomissements • Diarrhée |
• Réversibilité après diminution des doses de diurétiques et apport de sel et d’eau | |
| Médicaments à effets hémodynamiques |
• AINS • IEC ++ • ARA2 |
• Hypovolémie associée ++ • Sténose des artères rénales, ou lésions vasculaires graves • Réversibilité à l’arrêt | |
| Obstacle | • Toutes les causes d’obstacle | Réversibilité après lever d’obstacle | |
| Produits toxiques | • Produits de contraste iodés | • Nécessité d’une hydratation ++ • Peser les indications | |
| Pathologie surajoutée | • Pyélonéphrite aiguë • Néphropathie vasculaire surajoutée |
• Réversibilité après traitement spécifique 3. Tableau 5 : Facteurs aigus aggravant une IRC [violet]3. La restriction protidique[/violet]
[fond gris] Une restriction protéique modérée pourrait permettre de ralentir la progression de l’insuffisance rénale chez les patients dont le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 :
[fond gris] apport protéique d’environ 0,8 à 1 g/kg/jour ;
[fond gris] apport calorique suffisant (30 à 35 kcal/kg/jour) et prise en charge diététique régulière pour éviter le risque de dénutrition.
Chez les diabétiques, l’obtention d’un contrôle optimal :
[fond gris] permet de ralentir la progression de la protéinurie et peut-être de l’insuffisance rénale ;
[fond gris] fait le plus longtemps possible appel aux antidiabétiques oraux à doses adaptées à la fonction rénale :
[fond gris] MRC stade 3 : demi-dose de metformine, inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (iDPP4) et agonistes du « Glucagon-like Peptide 1 » (aGLP1), sulfamide d’action courte, inhibiteurs de l’alpha-glucosidase ;
[fond gris]MRC stade 4 et 5 : iDPP4, repaglinide ;
[fond gris] à tous les stades, si les cibles ne sont pas atteintes, insuline.
[fond gris] Les cibles d’HbA1c sont adaptées au profil du patient :
cible basse < 6,5 % chez les sujets ayant un diabète récent (moins de 5 ans) non compliqué ;
[fond gris] cibles moins strictes < 7 % si MRC stade 3, et < 8 % si MRC stade 4 ou 5 ou complications macrovasculaires documentées (HAS 2013). |
Il est donc fondamental de prendre en charge très scrupuleusement l’ensemble des facteurs de risques cardio-vasculaires chez les patients ayant une maladie rénale chronique et notamment l’hypertension artérielle, les dyslipidémies, le diabète, le tabagisme, l’inactivité physique, l’obésité. |
La dernière étape consiste en la prise en charge du retentissement de l’IRC. Elle est détaillée ci-dessous.
IV. Complications de l’IRC et prise en charge
Les reins ont trois types de fonctions :
élimination de toxines, notamment de toxines dérivées du catabolisme azoté ;
homéostasie (régulation du bilan hydroélectrolytique et de l’équilibre acide-base) ;
fonction endocrine avec synthèse de rénine, d’érythropoïétine et de vitamine D active.
D’une manière générale, en dehors d’une rétention d’urée et de créatinine, ces fonctions sont assurées tant que le DFG est supérieur ou égal à 60 ml/min/1,73 m2. Avec la progression de l’IRC, les différentes fonctions s’altèrent et apparaissent :
une hypertension artérielle et des troubles cardio-vasculaires ;
des troubles du métabolisme phosphocalcique ;
[fond gris] une acidose métabolique ;
une anémie ;
une hyperkaliémie ;
une dénutrition ;
d’autres complications sont possibles, mais elles sont tardives et ne se voient que chez des patients pour qui le traitement de suppléance est débuté trop tard ou inefficace.
A. Les conséquences cardio-vasculaires de l’IRC
[violet]1. Hypertension artérielle[/violet]
Elle est précoce, précédant souvent l’insuffisance rénale surtout au cours des néphropathies glomérulaires et vasculaires et de la polykystose.
Elle est un des facteurs majeurs de progression de l’IRC.
Elle est essentiellement volo-dépendante, justifiant le régime pauvre en sel et l’utilisation des diurétiques dans l’HTA de l’IRC.
[violet]2. Lésions artérielles accélérées : athérosclérose et artériosclérose[/violet]
Différents facteurs contribuent au développement de ces lésions chez les patients IRC :
les facteurs de risque vasculaire communs : hypertension artérielle, dyslipidémie (augmentation du LDLc surtout en cas de protéinurie néphrotique), tabagisme, diabète, âge ;
les facteurs spécifiques à l’IRC : troubles du métabolisme phosphocalcique (médiacalcose), hyperhomocystéinémie, anémie, insulino-résistance, toxines urémiques.
Le risque vasculaire des IRC est beaucoup plus élevé que dans la population générale. Plus de 50 % des décès sont liés à un accident vasculaire au sens large :
cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde 3 fois plus fréquent que dans la population générale) ;
accident vasculaire cérébral ;
artériopathie des membres inférieurs…
[violet]
3. Atteinte cardiaque
[/violet]
Les atteintes cardiaques sont :
l’hypertrophie ventriculaire gauche secondaire essentiellement à l’HTA et à l’anémie ;
les calcifications valvulaires et coronariennes ;
une cardiopathie urémique d’étiologie plurifactorielle (ischémie, toxines urémiques…).
B. Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux
Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux sont caractérisés par :
une hyperparathyroïdie secondaire, précoce ;
un déficit en vitamine D active secondaire à la diminution de l’activité 1-α hydroxylase rénale ;
une hypocalcémie ;
une hyperphosphatémie, liée à la diminution de l’excrétion rénale des phosphates ;
l’acidose métabolique aggrave les lésions osseuses.
[fond gris]Le FGF23, hormone d’origine osseuse a été récemment identifié. Son augmentation permet aux stades précoces de MRC (2 et 3) de maintenir l’excrétion rénale des phosphates malgré la baisse du DFG.
Deux grands types de lésions osseuses peuvent s’associer à des degrés divers pour constituer la maladie osseuse rénale (anciennement ostéodystrophie rénale) :
l’ostéomalacie (diminution de la formation osseuse) secondaire au déficit en vitamine D :
[fond gris] signes cliniques : douleurs osseuses rares,
[fond gris] signes radiologiques : déminéralisation, stries de Looser-Milkman tardives,
[fond gris]signes biologiques : diminution de la concentration de la 1,25 (OH)2– vitamine D3 n’est pas dosée en pratique, et seule la carence en vitamine D native évaluée par le dosage de la 25 OH vitamine D3 (due à une moindre exposition solaire) doit être corrigée ;
[fond gris]l’ostéite fibreuse (destruction osseuse accélérée) secondaire à l’hyperparathyroïdie :
[fond gris] signes cliniques : douleurs osseuses, fractures pathologiques tardives,
[fond gris]signes radiologiques : résorption des extrémités osseuses (phalanges et clavicules), lacunes au niveau des phalanges des doigts, déminéralisation,
[fond gris] signes biologiques : augmentation de la concentration de PTH.
[fond gris]Figure 1. Physiopathologie de l’hyperparathyroïdie
secondaire dans l’IRC
[fond gris]Prévention et traitement des troubles phosphocalciques :
[fond gris]Leur prévention nécessite :
[fond gris] Des apports en vitamine D3 naturelle (ex. Uvedose® ) en cas de carence documentée,
[fond gris]Une restriction des apports alimentaires en phosphore, par une restriction protéique mais aussi par une limitation des apports en phosphate inorganique de l’industrie alimentaire (conservateurs),
[fond gris]Des complexants du phosphore dont les indications dépendent du stade de la MRC : initialement surtout à base de carbonate ou acétate de calcium, puis chélateurs sans calcium (sevelamer…) dont la prescription est rarement nécessaire avant le stade 5.
[fond gris]Les gels d’aluminium ne doivent plus être utilisés (toxicité neurologique et osseuse) ;
[fond gris] Des apports calciques mais sans excès (entre 1 et 2,5 g/jour en calcium élément),
[fond gris]Après avis spécialisé, utilisation de dérivés actifs de la vitamine D, 1-a OH-vitamine D3 ou 1,25- (OH) 2 – vitamine D3, voire calcimimétiques en cas d’hyperparathyroïdie non contrôlée en dialyse.
[fond gris] Les objectifs de traitement sont d’obtenir :
[fond gris] une calcémie normale,
[fond gris]une phosphatémie inférieure à 1,5 mmol/L,
[fond gris]une PTH normale avant le stade de la dialyse, puis entre 2 et 9 fois la borne supérieure de la normale chez le patient traité par dialyse.
[fond gris]Exceptionnellement, la parathyroïdectomie est nécessaire avant le stade terminal en cas d’hyperparathyroïdie secondaire échappant au traitement médical.
C. Les troubles de l’équilibre acide-base
[fond gris]Une acidose métabolique survient au cours de l’IRC en raison d’un défaut d’élimination de la charge acide.
[fond gris]Elle est en règle modérée (sauf lors de certaines tubulopathies), avec :
[fond gris] diminution des bicarbonates,
[fond gris] augmentation faible du trou anionique,
[fond gris] pH conservé jusqu’à un stade évolué des MRC.
[fond gris] Cette acidose métabolique chronique a pour conséquences :
vun catabolisme protéique musculaire excessif,
[fond gris]une aggravation des lésions d’ostéodystrophie rénale,
[fond gris]une majoration du risque d’hyperkaliémie.
[fond gris] Prévention et traitement
[fond gris] La correction de l’acidose métabolique :
[fond gris]a pour objectif une bicarbonatémie supérieure à 22 mmol/L,
[fond gris]nécessite l’utilisation d’alcalinisants type bicarbonate de sodium (ex. : gélules de NaHCO3 à 0,5 ou 1 gramme, 3 à 6 grammes par jour) ou eau de Vichy (0,5 à 1 l/j).
D. Les conséquences métaboliques, endocriniennes et nutritionnelles de l’IRC
[violet]1. La dénutrition protéino-énergétique[/violet]
[fond gris]La prise en charge diététique fait partie du suivi des patients avec MRC, avec comme objectifs :
[fond gris] assurer des apports caloriques suffisants (≥ 30 kcal/kg/jour) ;
[fond gris] éviter les carences protéiques, notamment dans le cadre de la restriction protéique prescrite pour ralentir la progression de la MRC ;
[fond gris]intégrer la correction des troubles phosphocalciques et de l’acidose métabolique.
[violet]2. L’hyperuricémie[/violet]
[fond gris]L’hyperuricémie est très fréquente au cours de l’IRC mais la plupart des patients hyperuricémiques restent asymptomatiques et ne doivent pas être traités.
[fond gris] Elle peut parfois entraîner des crises de goutte et doit alors être traitée et prévenue (allopurinol).
[violet]3. L’hyperlipidémie[/violet]
[fond gris] Il est souhaitable de traiter l’hyperlipidémie, ce qui permet de réduire le risque cardiovasculaire des IRC. Le régime hypolipémiant et les statines peuvent être utilisés en cas d’IRC, avec les précautions d’usage (surveillance de la toxicité musculaire), pour une cible de LDLc < 1 g/L, comme pour les patients en prévention secondaire. Les fibrates sont indiqués pour les hypertriglycéridémies extrêmes après avis spécialisé.
[violet]4. Les modifications des hormones sexuelles[/violet]
E. Les conséquences hématologiques de l’IRC
[violet]1. Anémie normochrome normocytaire arégénérative[/violet]
Le défaut de synthèse rénale d’érythropoïétine entraîne une anémie.
Les conséquences de l’anémie sont :
l’asthénie, l’incapacité à faire des efforts, l’altération de la qualité de vie ;
parfois un angor fonctionnel ;
l’augmentation du débit cardiaque avec hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
[fond gris]L’origine rénale de l’anémie est affirmée sur :
[fond gris]le caractère arégénératif : taux de réticulocytes bas ;
[fond gris] le caractère normochrome, absence de carence martiale (saturation de la transferrine et ferritinémie) ;
[fond gris] le caractère normocytaire, absence de carence en folates et vitamine B12 ;
[fond gris] l’absence d’inflammation chronique ou aiguë (CRP).
Traitement :
Un bilan à la recherche d’une carence en fer, vitaminique ou d’inflammation doit être réalisé dès que le taux d’hémoglobine devient inférieur à 12 g/dL chez la femme et 13 g/dL chez l’homme, et une supplémentation vitaminique est alors indiquée.
Les objectifs de stock martial sont plus élevés que pour la population générale : apports en fer per os, ou par voie intra-veineuse pour un coefficient de saturation de la transferrine > 20 % et une ferritinémie > 200 ng/ml.
Un traitement spécifique doit être envisagé dès que l’hémoglobinémie est ≤ 10 g/dl.
Il repose sur l’administration d’agents stimulant l’érythropoïèse, érythropoïétine recombinante (époïétine) ou d’un agent dérivé de l’érythropoïétine mais dont la structure a été un peu modifiée de façon à en augmenter la durée de vie (darbépoïétine, époïétine pegylée) par voie sous-cutanée entre une fois/semaine et une fois/mois.
Il a pour objectif l’obtention d’une hémoglobinémie entre 10 et 12 g/dl.
L’indication des transfusions de culots globulaires est rare et doit être limitée aux situations urgentes, en particulier chez les patients pouvant être transplantés (recherche systématique d’anticorps anti-HLA après transfusion).
[violet]2. Troubles de l’hémostase primaire[/violet]
[fond gris]Les hémorragies sont plus fréquentes au cours de l’IRC avancée (saignements digestifs occultes, règles prolongées). Seule l’hémostase primaire est anormale, le TS est allongé, du fait d’un défaut d’agrégation plaquettaire et d’une baisse de l’hématocrite.
| [fond gris] + Attention : les héparines fractionnées de bas poids moléculaire (type énoxaparine – Lovenox® ou nadroparine – Fraxiparine® ) sont contre-indiquées lorsque le DFG est inférieur à 30 ml/min, du fait de leur élimination rénale qui entraîne un risque d’accumulation. De même, aucun des nouveaux agents anti-agrégants ou anti-coagulants (ticagrelor, dabigatran) ne peut être utilisé en cas de MRC stade 4. |
[violet]3. Le déficit immunitaire[/violet]
[fond gris] Modéré mais indiscutable, il se caractérise notamment par une réponse atténuée aux vaccinations. Il faut vacciner les patients avec MRC :
[fond gris]contre la grippe tous les patients ;
[fond gris]contre le pneumocoque chez les patients dialysés susceptibles d’être transplantés
[fond gris]contre l’hépatite B dès le stade 3B.
F. Les troubles hydro-électrolytiques
[fond gris]Les troubles du bilan du sodium, de l’eau, et du potassium sont en général tardifs car les néphrons restants sont capables d’augmenter leur fonction d’excrétion.
[violet]1. Le bilan de l’eau et du sodium[/violet]
Une rétention hydrosodée contribuant à l’HTA est présente dès les stades précoces de l’IRC, mais cette rétention reste très modérée jusqu’au stade pré-terminal.
[fond gris] En cas de déplétion ou de surcharge hydrosodée aiguë, la capacité des reins à adapter le bilan hydro-sodé pour maintenir la stabilité de la composition corporelle est diminuée.
[fond gris] Il existe un défaut de concentration des urines responsable de polyurie (mictions nocturnes).
Prévention : il faut éviter dans la plupart des néphropathies des apports sodés excessifs (supérieurs à 6 g NaCl/jour),
[fond gris] sauf dans les rares néphropathies avec perte de sel (Néphropathie interstitielle chronique) et il faut éviter des apports hydriques excessifs source d’hyperhydratation intracellulaire (hyponatrémie).
[violet]2. Le bilan du potassium[/violet]
<img2
L’hyperkaliémie est favorisée par :
l’acidose métabolique ;
la prise de certains médicaments : inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, AINS, diurétiques épargneurs de potassium ;
un diabète souvent associé à un profil hyporéninisme-hypoaldostéronisme.
Sa prévention repose sur :
la limitation des apports en potassium parfois difficile à concilier avec la restriction des apports protéiques ;
la correction de l’acidose métabolique (voir plus haut) ;
la prise de résines échangeuses d’ions, Kayexalate® (échange le sodium contre du potassium dans la lumière digestive) ou Resikali® (échange le calcium contre du potassium).
[fond gris] Elle ne doit pas remettre en cause l’utilisation de traitement par bloqueur du système rénine angiotensine.
Le traitement d’urgence de l’hyperkaliémie est détaillé dans le chapitre 3.
G. Les autres conséquences tardives de l’IRC évoluée (en cas de suppléance trop tardive ou insuffisante)
Les conséquences digestives :
[fond gris]nausées voire vomissements reflètent une intoxication urémique importante et doivent faire envisager le début du traitement de suppléance ;
[fond gris]gastrite et ulcère majorent l’anémie secondaire à l’IRC et doivent être recherchés en cas de symptomatologie fonctionnelle ou de carence martiale. Les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent être utilisés (privilégier doses faibles et traitements courts).
Les conséquences neurologiques :
[fond gris]les crampes sont fréquentes. Elles peuvent être liées à des problèmes d’hydratation, ou à des anomalies électrolytiques :
[fond gris]acidose métabolique à éliminer en premier,
[fond gris] dyskaliémies,
[fond gris]hypocalcémie,
[fond gris]hypomagnésémie ;
[fond gris] les troubles du sommeil altèrent la qualité de vie :
syndrome des jambes sans repos,
insomnie ;
les polynévrites urémiques ne devraient plus être observées si la prise en charge de la MRC est précoce est adaptée. Elles évoluent favorablement avec un traitement de suppléance adapté ;
l’encéphalopathie urémique survient en cas d’IRC majeure. Elle ne devrait plus exister. Elle est régressive avec la dialyse ;
l’encéphalopathie hypertensive est en règle régressive avec le contrôle tensionnel.
Les conséquences cardiaques : péricardite urémique.
V. Le traitement de suppléance de la fonction rénale
A. Les techniques de suppléance de la fonction rénale
Trois types de traitement permettent d’assurer la suppléance de la fonction rénale.
[violet]1. La transplantation rénale[/violet]
Lorsqu’elle est possible, il s’agit de la meilleure méthode de suppléance de l’insuffisance rénale par rapport à l’hémodialyse et à la dialyse péritonéale du fait :
d’une meilleure qualité de vie ;
d’une morbidité cardio-vasculaire moindre ;
d’une espérance de vie supérieure ;
d’un coût de traitement inférieur après la première année.
Dans la plupart des cas où elle est possible, elle peut être envisagée au stade 5, avant qu’un traitement par dialyse ne soit institué. La transplantation rénale fait l’objet d’un chapitre spécifique.
[violet]
2. L’hémodialyse[/violet]
[fond gris]L’hémodialyse est la technique de dialyse la plus utilisée en France (> 90 %). Elle est le plus souvent réalisée au rythme de 3 séances hebdomadaires de 4 à 6 heures.
[fond gris]Principes
[fond gris]Des échanges par transferts diffusifs et par transferts convectifs sont utilisés pour le traitement par l’hémodialyse
[fond gris]Clinique
[fond gris]L’hémodialyse chronique permet, grâce aux 3 séances hebdomadaires :
[fond gris]de contrôler les volumes liquidiens en ramenant le patient à un poids idéal théorique – dit « poids sec » – correspondant à un état d’hydratation et une pression artérielle normaux,
[fond gris] de soustraire les différentes molécules à élimination urinaire comme l’urée, la créatinine ou d’autres toxines,
[fond gris]de corriger les différentes anomalies électrolytiques induites par l’IRC terminale (hyperkaliémie, acidose métabolique, hypocalcémie, dysnatrémies) ;
[violet]3. La dialyse péritonéale[/violet]
[fond gris]Généralités
[fond gris]La dialyse péritonéale est une technique de dialyse qui permet le traitement à domicile. L’épuration est continue. Du liquide de dialyse est laissé en permanence dans l’abdomen ; la modalité (manuelle ou automatisée) et la périodicité des échanges sont adaptées selon les besoins.
[fond gris]Principes
[fond gris] La membrane péritonéale permet les échanges en dialyse péritonéale par des transferts diffusifs et la formation d’ultrafiltration,
[fond gris]Clinique
[fond gris]Comme l’hémodialyse, la dialyse péritonéale permet, grâce aux échanges réalisés quotidiennement :
[fond gris] de contrôler les volumes liquidiens,
[fond gris] de soustraire les différentes molécules à élimination urinaire,
de corriger les différentes anomalies électrolytiques induites par l’IRC terminale.