PROTÉINURIE

A. Protéinurie physiologique

• Chaque jour, 10 à 15 kg de protéines sériques traversent le rein, mais seulement 100 à 150 mg sont excrétés dans l’urine des 24 heures.

• La paroi du capillaire glomérulaire s’oppose en effet à la filtration de ces protéines, et le tubule proximal réabsorbe la grande majorité des protéines filtrées.

• À l’état normal, 60 % des protéines urinaires excrétées proviennent d’une filtration des protéines du plasma : il s’agit principalement de protéines de bas poids moléculaire (lysozyme, β-2 microglobuline et chaînes légères kappa et lambda ; les 40 % restants proviennent de la sécrétion tubulaire d’uromoduline (ou protéine de Tamm-Horsfall) ou de l’urothélium des voies urinaires.

B. Quantification et méthodes d’étude qualitative de la protéinurie

Méthode semi-quantitative : la bandelette urinaire

• C’est la technique de dépistage la plus utilisée ; elle détecte la présence d’albumine lorsque celle-ci dépasse 50-100 mg/L.

• Cette méthode a un inconvénient : elle ne détecte pas les chaînes légères d’immunoglobulines, ni les autres protéines de bas poids moléculaire.

Résultat normal ou non significatif : absence de protéinurie, traces ou 1+ (< 0,3 g/L), à interpréter en fonction de la concentration des urines.
Résultats anormaux : 2+ (environ 1 g/L) ou 3+ (environ 3 g/L).

Dosage pondéral de la protéinurie

• Il est exprimé en g/24 heures (N<0,15g/j) et rend compte de la quasi-totalité des protéines, y compris les chaînes légères d’immunoglobulines. La protéinurie physiologique est inférieure à 0,2 g/jour. Un débit de protéinurie > 0,3 g/jour est anormal (tableau1).

• Une autre possibilité de plus en plus utilisée est de déterminer le rapport protéinurie/créatininurie qui évite les incertitudes concernant le recueil d’urines sur 24 heures. Le résultat est exprimé en g/g de créatininurie, N< 0,15 ; valeur anormale >0,2). Chez un même individu, le recueil doit toujours être effectué au même horaire, préférentiellement sur les premières urines du matin émises au lever.

• L’existence d’une hématurie ou d’une pyurie abondante peut gêner l’interprétation de la protéinurie. Une hématurie macroscopique (et non une hématurie microscopique) est à l’origine d’une protéinurie abondante.

Analyse qualitative

Électrophorèse des protéines urinaires

Réalisée habituellement sur acétate de cellulose ou SDS-PAGE, elle permet une étude qualitative de la protéinurie, utile pour caractériser son origine :

- protéinurie glomérulaire dite sélective : constituée pour plus de 80 % d’albumine, elle suggère une néphropathie glomérulaire sans lésion décelable au microscope optique (syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes ou néphrose idiopathique) ;
- protéinurie glomérulaire dite non sélective : elle est faite de toutes les classes de globulines du sérum, avec une proportion d’albumine inférieure à 80 %. En pratique clinique toutes les néphropathies peuvent donner de telles protéinuries ;
- protéinuries tubulaires : résultent d’un trouble de réabsorption tubulaire proximale. Deux protéines de bas poids moléculaire sont augmentées : la lysozymurie (15 kD) et la β-2microglobulinurie (12kD). Les protéinuries tubulaires isolées sont rares et accompagnent le syndrome de Fanconi des tubulopathies d’origine génétique ou toxique (métaux lourds). Une protéinurie tubulaire accompagne (et est souvent masquée par) la plupart des protéinuries glomérulaires non sélectives ;
-  protéinuries dites « de surcharge » : résultent de la présence en excès dans le sérum :

• d’une protéine anormale (chaîne légère Kappa ou Lambda au cours des dysglobulinémies – myélome multiple, amylose AL). L’immuno-électrophorèse ou l’immunoblot des protéines urinaires est nécessaire pour caractériser la protéine monoclonale en cause (chaîne légère Kappa ou Lambda),

• ou d’une protéine normalement absente du sérum (hémoglobine en cas d’hémolyse intra-vasculaire ; myoglobine au cours d’une rhabdomyolyse).

Microalbuminurie pathologique : quantifiée par un dosage radioimmunologique, elle est définie par une excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300mg/j ( ou 30 à 300mg/g de créatininurie ou > 20 à 200mg/L) et mérite une mention particulière :
- elle est spécifique d’une atteinte glomérulaire ;
- c’est un marqueur de glomérulopathie diabétique débutante ; sa mesure doit être effectuée une fois par an chez les malades atteints de diabète de type 1 ou 2. La microalbuminurie est associée à des anomalies de l’hémodynamique glomérulaire comportant notamment une hyperfiltration ;
- dans la population générale, la microalbuminurie est également un marqueur de risque cardio-vasculaire élevé ;
- la microalbuminurie diminue souvent et disparaît parfois après mise en route d’un traitement, notamment par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II.

Tableau 1 : Définitions de l’albuminurie et de la protéinurie pathologiques
Albuminurie normale< 30 mg/24 h
Microalbuminurie :30-300 mg/24h ou 3-30 mg/mmol de créatininurie ou 30-300 mg/g de créatininurie
Albuminurie :> 300mg/24 h
Protéinurie clinique> 500 mg/24 h
ou rapport protéinurie/créatininurie > 0,5 g/g

C. Situations cliniques

1. PROTEINURIES INTERMITTENTES OU TRANSITOIRES

• Il s’agit de protéinuries associées à certaines circonstances physiologiques ou pathologiques :
- protéinurie orthostatique (voir ci-dessous) ;
- protéinurie d’effort, observée au décours d’un exercice physique intense et prolongé ;
- fièvre élevée ;
- infections de l’appareil urinaire ;
- insuffisance ventriculaire droite ;
- polyglobulie.

• La protéinurie orthostatique s’observe en période pubertaire (12-16 ans) et disparaît spontanément à la fin de la puberté, en tout cas avant l’âge de 20 ans. Elle est caractérisée par la disparition de la protéinurie en clinostatisme (urines recueillies après 2 h de repos en décubitus dorsal). La protéinurie orthostatique n’est pas pathologique.


2. PROTEINURIES PERMANENTES

Les orientations diagnostiques dépendent du débit urinaire de la protéinurie, de sa composition et des anomalies associées (HTA, hématurie, insuffisance rénale, anomalies échographiques). L’arbre diagnostique est résumé dans la figure 1.

Certains faits méritent d’être soulignés :

• Un avis néphrologique doit être sollicité en présence d’une protéinurie permanente > 0,5 g/j.

• L’absence de syndrome néphrotique malgré une protéinurie abondante peut résulter d’une protéinurie constituée essentiellement d’une chaîne légère d’Ig, ou d’une néphropathie glomérulaire d’installation très récente.

• Le débit de la protéinurie diminue souvent quand le débit de la filtration glomérulaire devient inférieur à 50 ml/min.

• Une maladie glomérulaire peut se surajouter à une néphropathie interstitielle ou vasculaire (par exemple, c’est le cas des lésions de hyalinose qui se développent après réduction néphronique).

• Beaucoup de néphropathies s’accompagnent de protéinurie. Les exceptions sont :

- les néphropathies tubulaires ;
- les néphropathies interstitielles, notamment d’origine métabolique ;
- les néphropathies vasculaires ;
- une insuffisance rénale sans protéinurie doit faire rechercher un obstacle sur les voies excrétrices.


Figure 1. Conduite à tenir devant une protéinurie asymptomatique


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lundi 22 mars 2010
par  B.M. / P.S.

PROTÉINURIE

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