Nephrologie

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Fiches Flash

HYPERCALCEMIE

[rouge]I. Diagnostic positif[/rouge] (calcémie normale = 2,20 à 2,6 mmol/L)

Hypercalcémie =Calcémie totale > 2,6 mmol/L (à corriger si hypo ou hyperprotidémie)

Calcul de la calcémie totale corrigée (Ca cor) = Ca obs + (40-albuminémie) x 0,02

Demander dosage de calcémie ionisée (Ca++  : Nle = 1,15-1,35 mmol/L, > 1,35 mmol/L)

Ca++ varie avec le pH  : augmentée par l’acidose, diminuée par alcalose

[rouge] II Signes cliniques de l’hypercalcémie[/rouge]

[bleu clair]A. Hypercalcémie aiguë[/bleu clair]

1. Troubles digestifs  : anorexie, nausées, vomissements (calcémie est > 3 mmol/L).

2. Troubles neuropsychiques  : Asthénie, troubles de l’humeur, confusion, hallucinations, coma (hypercalcémie sévère).

3. Troubles cardio-vasculaires aigus  : HTA, diminution du QT, troubles du rythme.

4. Dysfonctions tubulaires rénales  : polyuro-polydipsie, déshydratation extracellulaire, IRA fonctionnelle.

[bleu clair]B. Hypercalcémie chronique[/bleu clair]

1. Lithiases rénales (hyperparathyroïdie primaire).

2. Insuffisance rénale chronique  : hypercalciurie prolongée (néphrocalcinose).

3. Complications cardio-vasculaires  : dépôts calciques (artères coronaires, valves).

[rouge] III Causes des hypercalcémies[/rouge]

[bleu clair]A. Hyperparathyroïdie primaire (dosage PTH++, hypophosphorémie) QS[/bleu clair]

[bleu clair]B. Les hypercalcémies d’origine osseuse[/bleu clair]

1. Hypercalcémie des affections malignes, cancers et hémopathie (dosage PTHrP++)

JPEG Les hypercalcémies humorales par sécrétion de PTHrP
JPEGMétastases osseuses (lytiques ou mixtes)  : cancers du sein, rein, poumon, thyroïde, testicule
JPEGMyélome (++), lymphomes non Hodgkinien

2. Autres causes d’hypercalcémie d’origine osseuse

JPEG Hypervitaminose A
JPEG Hyperthyroïdie
JPEG Immobilisation prolongée complète

[bleu clair]C. Hypervitaminose D[/bleu clair]

a. exogène  : administration de calcitriol ou de calcidiol et autres granulomatoses. Hypercalcémies par augmentation de l’absorption intestinale du calcium

a. Sarcoïdose, tuberculose,

2. Autres causes

JPEGPrise excessive de calcium per os (risque ++ si insuffisance rénale)
JPEGdiurétiques thiazidiques (diminution de la calciurie).
JPEGacromégalie

[rouge]Traitement des hypercalcémies[/rouge] 

[bleu clair]Principes du traitement symptomatique[/bleu clair]  : abaisser la calcémie et traitement étiologique si possible (parathyroïdectomie, chimiothérapie, corticothérapie…) Hypercalcémie sévère = Urgence thérapeutique.

JPEG Augmentation de l’élimination urinaire du calcium
- Expansion du volume extracellulaire par du soluté salé isotonique à 9 g/L.
- Instauration d’une cure de diurèse provoquée par le furosémide, compensée par perfusion NaCl 9 g/L (et apports en magnésium et potassium).

JPEGDiminution de l’absorption intestinale du calcium
- Glucocorticoïdes (10 à 20 mg de prednisone par jour)  : si augmentation du calcitriol.
- Phosphore PO  : (complexe le Ca dans le tube digestif), mal toléré.

JPEGInhibition de la résorption osseuse
- Biphosphonates (pamidronate, Arédia®) 30 à 90 mg en 4 heures dans 500 ml de soluté salé à 9 g/L, action différée de 48 heures et prolongée.
- Calcitonine  : 4 unités/kg/12 heures par voie S/C (efficacité plus rapide, peu utilisée).

JPEGhémodialyse en urgence (notamment si anurie et /ou hypercalcémie sévère)

[bleu clair]Stratégies thérapeutiques en fonction de l’étiologie[/bleu clair]

Hyperparathyroïdie primaire : parathyroïdectomie (cf critères)

Sarcoïdose : glucocorticoïdes

Myélome , hémopathies, traitement spécifique (après réhydratation et biphosphonates).

HYPOCALCEMIE

[rouge]

Diagnostic positif

[/rouge]

Hypocalcémie = Calcémie totale < 2,2 mmol/L (à corriger si hypo ou hyper­protidémie)

Calcul de la calcémie totale corrigée (Ca cor) = Ca obs + (40-albuminémie) x 0,025

Demander dosage de calcémie ionisée (Ca++  : Nle = 1,15-1,35 mmol/L, < 1,15 mmol/L)
Ca++ varie avec le pH  : augmentée par l’acidose, diminuée par alcalose

[rouge]Manifestations de l’hypocalcémie[/rouge] Apanage de l’hypocalcémie aiguë

JPEGTroubles neuro-musculaires  : paresthésies, crampes, spasmes laryngés, tétanie, convulsions, nausées, vomissements (calcémie est > 3 mmol/L), signes de Chvostek et Trousseau.
JPEGTroubles cardiaques  : élargissement espace QT, BAV, fibrillation ventriculaire.
JPEGOrientation diagnostique en présence d’une hypocalcémie
JPEGRepose sur les dosages de PTH - Phosphatémie – Calciurie

Hypocalcémie chronique

A. Hypoparathyroïdie pos t chirurgicale (PTH basse et hyperphosphatémie, contexte thyroïdectomie+++)

B. Carence en vitamine D - malabsorption digestive (PTH élevée et hypophosphatémie)

C. Insuffisance rénale chronique (PTH élevée et hyperphosphatémie)

D. Autres causes (rares)

E. Pseudohypoparathyroïdie (forme génétique : PTH élevée, hyperphosphatémie ; forme secondaire par hypomagnésémie)

F. Hypoparathyroïdie primitive (génétique)

G. Hypocalcémie hypercalciurique familiale (mutation activatrice du récepteur du calcium : PTH normale basse et hypercalciurie)

Hypocalcémie aiguë

A. Précipitation inta-vasculaire (iatrogène tel citrate, syndrome de lyse)

B. Précipitation intra tissulaire (pancréatite aiguë, rhabdomyolyse)

C. Transfert (Alcalose aiguë, syndrome de l’os avide)

[rouge]Traitement des hypocalcémies[/rouge] 

JPEGTraitement de la cause si possible tel l’arrêt d’un traitement, la correction d’une carence en vitamine D ou d’une hypomagnésémie

[bleu clair]Traitement symptomatique[/bleu clair]

JPEGCalcium per os (carbonate de calcium) : 500 mg à 1,5 g /jour en dehors des repas

JPEGCalcium parentéral (gluconate de calcium ou chlorure de calcium) en cas d’hypocalcémie sévère symptomatique (Attention à éviter l’extravasation)

[bleu clair]Cas particuliers[/bleu clair]
JPEG Insuffisance rénale chronique
- Apport de vitamine D hydroxylé en position 1 (Un-Alfa) ou 1,25 (Rocaltrol)
- Apport de calcium
- Sous réserve d’absence d’hyperphosphatémie importante
JPEGHypoparathyroïdie
- Apport de vitamine D hydroxylé en position 1 (Un-Alfa) ou 1,25 (Rocaltrol)
- Apport de calcium
- En surveillant la calciurie (risque hypercalciurie important)
JPEG Rhabdomyolyse
- Apport de calcium uniquement si symptomatique (risque d’hypercalcémie rebond