Nephrologie

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CAUSES

L’hypocalcémie survient lorsque la perte nette de calcium depuis le compartiment extracellulaire excède l’apport de calcium en provenance de l’intestin ou de l’os.

L’hypocalcémie résulte donc :

- soit d’une augmentation des pertes de calcium (dépôts dans les tissus, transfert osseux, pertes urinaires, chélation intra vasculaire),

- soit d’une diminution des entrées de calcium dans la circulation (malabsorption intestinale, diminution de la résorption osseuse).

En raison de la très grande quantité de calcium stockée dans l’os, qui peut être mobilisée pour maintenir la calcémie normale (au prix d’une perte minérale osseuse), une hypocalcémie chronique ne peut survenir que s’il existe une anomalie de la production ou de l’action cellulaire soit de PTH, soit de vitamine D.

La prise en charge diagnostique de l’hypocalcémie s’appuie sur quelques examens biologiques simples (voir tableau) :

- calcium total
- calcium ionisé et/ou albuminémie ;
- phosphate sérique ;
- parathormone (PTH) plasmatique ;
- vitamine D (25OH Vitamine D) et calcitriolémie (1,25OH vitamine D)
- calciurie des 24h.

Une fois le diagnostic de pseudo-hypocalcémie écarté, le premier élément de la démarche diagnostique consiste à distinguer l’hypocalcémie liée à la PTH (hypocalcémie parathyroïdienne) de celle indépendante de la PTH (extra parathyroïdienne). L’hypocalcémie d’origine parathyroïdienne s’accompagne d’un taux bas ou « anormalement normal » de PTH, alors que les hypocalcémies indépendantes de la PTH s’accompagnent d’une stimulation de la sécrétion parathyroïdienne (réponse adaptée à l’hypocalcémie).

Tableau 1 : Principales causes d’hypocalcémie chronique et présentation biologique

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* Causes très rares d’hypocalcémie

[bleu clair]Hypoparathyroïdie[/bleu clair]

La diminution primitive de la PTH a pour conséquences une hypocalcémie et une hyperphosphatémie (Pi > 1,4mM). La calciurie dépend de la charge filtrée de calcium (qui baisse avec la calcémie) et de la réabsorption tubulaire de calcium (qui est stimulée par la PTH et inhibée via le récepteur du calcium tubulaire). Au cours de l’hypoparathyroïdie, l’effet net est une calciurie basse, mais qui augmente de façon très importante dès lors que le patient reçoit un traitement vitamino-calcique.

Causes d’hypoparathyroïdie
JPEG Acquise
- post-chirurgicale (la plus fréquente) : suites d’une chirurgie parathyroïdienne, thyroïdienne ou cervicale radicale pour des cancers ORL.
- hypomagnésémie profonde (<0.5mM) freine de la synthèse de PTH
- infiltration du tissu parathyroïdien (rare) : amylose, granulome, cancer métastatique.

JPEG Génétiques (rares)
- mutation du gène de la PTH
- mutation facteurs de transcription du gène de la PTH

Le diagnostic différentiel est l’hypocalcémie hypercalciurique familiale, secondaire à une mutation activatrice du récepteur sensible au calcium. La calciurie élevée permet de la distinguer des autres formes d’hypocalcémie à PTH basse. (Cf tableau 1)

[bleu clair]Carence en vitamine D[/bleu clair]

La vitamine D est une vitamine liposoluble dérivée du cholestérol, provenant soit de l’alimentation, soit de la peau après exposition aux UV. La vitamine D native est inactive. Elle doit subir une double hydroxylation, tout d’abord hépatique (25OH vitamine D ou calcidiol), puis rénale (1,25OH vitamine D ou calcitriol). La forme active de vitamine D est le calcitriol. Le calcidiol et le calcitriol peuvent être inactivés par hydroxylation en position 24 dans les cellules cibles. La vitamine D est transportée dans le sang par la RBP (retinol binding protein).

En cas de déficit en vitamine D native ou active, la calcémie est maintenue normale grâce à une stimulation de la synthèse de PTH (hyperparathyroïdie secondaire). Si les apports calciques sont insuffisants, l’hypocalcémie peut apparaître.

Les principales causes de déficit en vitamine D native sont :

- un apport alimentaire insuffisant (enfant)
- une malabsorption des graisses (au cours de l’insuffisance pancréatique exocrine en particulier),
- une exposition insuffisante aux UV.

Certains médicaments peuvent interagir avec le métabolisme de la vitamine D :
JPEG une diminution de la 25-hydroxylation hépatique de la vitamine D (par certaines antiprotéases par exemple)
JPEG une augmentation de l’inactivation par 24-hydroxylation hépatique (certains anticonvulsivants, corticoïdes).

Le défaut de 1 Ω -hydroxylation rénale du calcidiol en calcitriol est le principal facteur responsable de l’hypocalcémie observée au cours des réductions de masse rénale et donc de toute insuffisance rénale. (Cf infra)

L’ensemble de ces situations d’hypocalcémie liée à une hypovitaminose D sont classiquement associées à une hypophosphatémie, à l’exception de l’insuffisance rénale chronique avancée. La carence chronique en vitamine D se complique d’ostéomalacie.

[bleu clair]Insuffisance rénale chronique.[/bleu clair]

Au cours de la maladie Rénale Chronique, la diminution du DFG peut s’accompagner de troubles phospho-calciques, incluant une hypocalcémie. Dans les faits, la calcémie reste le plus souvent normale jusqu’à un stade préterminal en raison de l’hyperparathyroïdie secondaire.

JPEGLe défaut de 1 Ω -hydroxylation rénale du calcidiol en calcitriol en est le principal facteur, en rapport avec :

- la diminution de la masse néphronique
- l’hyperphosphatémie
- un hyper FGF23

[bleu clair]Pseudohypoparathyroïdie[/bleu clair]

C’est une cause très rare d’hypocalcémie, révélée dans l’enfance le plus souvent pour les formes génétiques. L’action de la parathormone sur l’os et le rein est médiée par l’AMPcyclique (AMPc) qui est généré en réponse à la liaison de la parathormone sur son récepteur, via l’activation d’une protéine G stimulatrice (GSA1). Cette voie de signalisation est dépendante du magnésium. La pseudohypoparathyroïdie est une résistance périphérique à l’action de la PTH. Le tableau biologique est celui de l’hypoparathyroïdie (hypocalcémie, hyperphosphatémie, hypocalcitriolémie) mais avec une PTH très élevée (Cf tableau 1).

Causes principales de pseudo hypoparathyroïdie :

- Génétique : mutation du gène codant pour la protéine stimulatrice GSa1 du complexe adénylate-cyclase en aval du récepteur de la PTH (GNAS 1 ; ostéodystrophie héréditaire d’Albright).
- Fonctionnelle : lié à l’hypomagnésémie.

[bleu clair]Causes d’hypocalcémie aiguë[/bleu clair]

L’hypocalcémie aiguë est le plus souvent la conséquence d’une mobilisation du calcium circulant, soit par précipitation, soit par transfert.

1- Précipitation du calcium

JPEGIntra-vasculaire  :
- chélation par du phosphate intracellulaire libéré au cours lors de la rhabdomyolyse ou d’une lyse tumorale
- chélation d’origine iatrogène (citrate au cours de transfusion massive de sang ou plasma citraté, surtout en cas d’insuffisance hépatique par diminution du catabolisme du citrate), foscarnet, phosphate …

JPEG tissulaire dans les tissus nécrosés (pancréatite aiguë, rhabdomyolyse)

2- Transfert du calcium

JPEG Syndrome dit de l’ "os affamé" (hungry-bone disease) qui survient après parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdie primitive ou tertiaire et beaucoup plus rarement après thyroïdectomie chez des patients hyperthyroïdiens, ou lors de la reprise d’une activité physique après une immobilisation prolongée.

JPEG Alcalose respiratoire aiguë qui augmente la liaison du calcium à l’albumine, réduit la concentration de calcium ionisé, sans modifier la calcémie totale

Ceci explique les troubles neuromusculaires apparaissant au cours de la spasmophilie, l’hyperventilation entrainant une alcalose ventilatoire à l’origine d’une hypocalcémie ionisée aiguë.

Toutes ces causes d’hypocalcémie aiguë s’accompagnent d’une PTH élevée , adaptée à l’hypocalcémie (hyperparathyroïdie secondaire) à l’exception de l’hypocalcémie post-parathyroïdectomie , où l’hypocalcémie transitoire est souvent de mécanisme mixte, par transfert intra osseux de calcium (syndrome de l’os affamé) mais également par sidération des parathyroïdes restantes (hypoparathyroïdie transitoire).