Nephrologie

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TRAITEMENT DES HYPERCALCÉMIES

Principe  : abaisser la calcémie et début du traitement étiologique si possible (para¬thyroï¬dectomie, chimiothérapie, corticothérapie…).

Dans tous les cas, les traitements inducteurs ou à risque doivent être arrêtés  : Calcium et vitamine D, diurétiques (thiazidiques ++), lithium, digitaliques.

L’hypercalcémie sévère symptomatique est une urgence thérapeutique. Son traitement commence toujours par une réhydratation.

A. Traitement de l’hypercalcémie aiguë sévère symptomatique (>3mmol/L)

Perfusion soluté salé isotonique pour corriger la déshydratation extra-cellulaire et diminuer la calcémie (effet pro-calciuriant)

Diurèse forcée par furosémide pour augmenter la calciurie, à condition d’avoir préalablement corrigé l’état d’hydratation et d’être très vigilant sur la compensation des pertes urinaires. Ce traitement est de moins en moins proposé et limité à une prise charge aux soins intensifs et à éviter en cas de myélome.

Inhibition de la résorption osseuse

La plupart des hypercalcémies aiguës sévères ont une participation osseuse (hypercalcémie d’origine maligne, hyperparathyroïdie primaire en particulier) et sont donc sensibles à un traitement antiostéoclastique par biphosphonates. La durée d’action varie de quelques jours à quelques semaines.

- Exemple :

pamidronate 30 mg si calcémie inférieure à 3 mmol/L ;

pamidronate pamidronate 60 mg si calcémie comprise entre 3 et 3,5 mmol/L ;

pamidronate 90 mg si calcémie supérieure à 3,5 mmol/L.

L’administration de calcitonine n’est pratiquement plus utilisée pour traiter les hypercalcémies car l’effet est très transitoire.

Diminution de l’absorption digestive de calcium par glucocorticoïdes (Prednisone 10 à 20 mg par jour). Ce traitement est préférentiellement adapté aux hypercalcémies des myélomes et des hémopathies, et des hypercalcémies granulomateuses (sarcoïdose en particulier).

Dialyse dans les formes graves, surtout en cas d’insuffisance rénale, avec bain de dialyse pauvre en calcium. Le principal intérêt est un effet rapide.

L’hypercalcémie subaiguë sévère associé au carcinome parathyroïdien relève d’un traitement spécifique par calcimimétique (Cinacalcet)

B. Traitement étiologique

Le traitement de la cause doit être privilégie (arrêt d’une intoxication vitaminique, traitement d’un cancer, d’une affection endocrinienne, remobilisation…)
Hyperparathyroïdie primaire

Le traitement chirurgical (adénomectomie parathyroïdienne) est recommandé dans les situations suivantes
- Age <50 ans
- Hypercalcémie > 2.75mmol/L
- Calciurie >10mmol/24H
- Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min/1.73m2) attribuable à l’hyperparathyroïdie primaire
- Atteinte osseuse (perte minérale osseuse ou ostéite fibrokystique)

Pour les patients inopérables, un traitement médical par biphosphonates et/ou cinacalcet (agoniste du récepteur sensible au calcium ou calcimimétique) peuvent être proposés. Le cinacalcet est efficace sur la calcémie, les bisphosphonates sur l’atteinte osseuse. La carence en vitamine D peut être corrigée sous couvert d’une surveillance de la calcémie et de la calciurie.

Pour les patients asymptomatiques, une simple surveillance peut être proposée. Des études ont montré la faible évolutivité de l’hyperparathyroïdie primaire asymptomatique chez les patients surveillés.

Dans les formes hyperplasiques (sporadique, hyperparathyroïdies tertiaires, NEM,…), une parathyroïdectomie subtotale (7/8ème) est nécessaire.

Sarcoïdose

Lorsque l’hypercalcémie est le seul symptôme de la maladie, une corticothérapie est proposé suivant le schéma suivant :

0,3 à 0,5mg/Kg/j pendant 1 mois, puis diminution de 5mg/j chaque semaine jusqu’à 5mg/j, maintenu en plateau pendant 12 mois. L’hypercalcémie disparaît en 3 à 5 jours, l’hypercalciurie en 7 à 10 jours.

En cas de récidive à l’arrêt (30% des cas), le traitement est repris suivant un schéma identique.

Hyperparathyroïdie tertiaire (contexte d’insuffisance rénale chronique)

parathyroïdectomie subtotale, calcimimétiques