Nephrologie

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MODE D’ACTION DES DIURETIQUES

A. Mécanismes de transport du Na

• Toutes les cellules qui transportent le sodium possèdent des pompes Na-K ATPase dépendantes sur leur membrane baso-latérale. Ces pompes sont indispensables au transport du sodium. Leurs fonctions sont résumées dans la figure 1.

Figure 1. Mécanismes de réabsorption du Na dans le tubule rénal

Figure 2. Site d’action des diurétiques

• Chaque segment du néphron a un mécanisme d’entrée du sodium unique et la possibilité d’inhiber spécifiquement cette étape différencie les différentes classes de diurétiques (figure 2).

La plus grande partie du Na filtré est réabsorbée au niveau du tube
contourné proximal (TCP) (60-65 %) et de l’anse de Henle (20 %).

B. Mode d’action des diurétiques de l’anse (figure 3)

• L’entrée du NaCl filtré dans les cellules du segment ascendant de l’anse de Henle est médiée par un co-transporteur Na-K-2Cl situé sur la membrane apicale de la cellule. L’énergie pour ce transfert est fournie par le gradient électrochimique favorable de sodium (faible concentration intra-cellulaire, électronégativité de la cellule).

• Les diurétiques de l’anse inhibent directement la réabsorption de Na, K, Cl par compétition avec le site Cl du co-transporteur. Ils permettent ainsi une excrétion de 20 à 25 % de la quantité de Na filtré (= fraction d’excrétion du Na).

• Ces diurétiques ont également une action importante sur l’élimination du calcium (l’inhibition de la réabsorption de NaCl entraîne l’inhibition de la réabsorption du calcium).


Diurétiques de l’anse, Furosémide (F),
Bumétanide (B) :
- agissent au pôle luminal de la cellule tubulaire ;
- inhibent le co-transporteur Na-K-2Cl ;
- provoquent la chute du gradient électrique transépithélial ; arrêt de la réabsorption paracellulaire des cations divalents (Ca, Mg).

Figure 3. Mode d’action des diurétiques de l’anse

C. Mode d’action des diurétiques thiazidiques (figure 4)

• Au niveau du tube distal l’entrée dans la cellule du sodium filtré est médiée par un co-transporteur NaCl situé sur la membrane apicale.

• Les diurétiques thiazidiques inhibent directement la réabsorption de NaCl par compétition avec le site Cl du co-transporteur. Ils stimulent indirectement la réabsorption de calcium (augmentation de la réabsorption tubulaire proximale parallèle à celle du Na).

• Leur effet est faible ; ils permettent une excrétion de 5 à 10 % du sodium filtré.

Figure 4 : Mode d’action des thiazides

Thiazides (TZD) (hydrochlorothiazide, indapamide) :
– bloquent le co-transporteur Na-Cl à son site anionique.

D. Mode d’action des diurétiques épargnant de potassium (figure 5)

Figure 5.

Ils interviennent sur la partie corticale du tube collecteur.

• L’entrée du sodium filtré dans ces cellules est médiée par la présence d’un canal épithélial sodique (ENaC) sur la membrane apicale. L’énergie est fournie par le gradient favorable de Na. Le Na réabsorbé est ensuite excrété de la cellule par une pompe Na-K ATPase dépendante sur la membrane baso-latérale.

L’aldostérone augmente le nombre de canaux sodés et de pompes Na-K ATPase dépendantes.

Les diurétiques épargnant le K (amiloride) inhibent directement les canaux sodés tandis que la spironolactone ou l’éplérénone s’oppose à l’action de l’aldostérone.

• L’effet natriurétique de ces substances est faible, entraînant une excrétion de 1 à 3 % du sodium filtré. Ils sont surtout utilisés en combinaison avec les thiazidiques pour prévenir la fuite urinaire de K.