Nephrologie

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I. SAVOIR RECONNAÎTRE UNE ÉLEVATION SIGNIFICATIVE D’UN DOSAGE ISOLÉ DE LA CRÉATININÉMIE

Créatininémie

La valeur de créatinine dans le plasma est inversement liée au Débit de Filtration Glomérulaire (DFG), donc à la fonction rénale. Ainsi, plus la fonction rénale est altérée, plus la créatininémie augmente.

La valeur de créatinine dans le plasma dépend également de la production musculaire de créatinine. Pour un individu donné, il est donc difficile de déterminer le caractère normal ou anormal d’une valeur de créatininémie.

Par exemple, un sujet avec une masse musculaire importante peut avoir une valeur de créatininémie élevée sans avoir d’insuffisance rénale. Inversement, une personne dénutrie peut avoir une créatininémie normale avec une réelle insuffisance rénale.

La créatininémie en tant que telle est donc un marqueur imparfait de la fonction rénale. Les valeurs considérées comme « normales » sont habituellement situées  :

- entre 50 et 90 µmol/L chez la femme ;

- entre 80 et 115 µmol/L chez l’homme.


Formules d’estimation du DFG

Pour faire de la créatininémie un marqueur de fonction rénale seule, et non également de masse musculaire, on utilise la créatinine dans des formules mathématiques qui estiment la valeur du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG). Ces formules incluent, outre la créatininémie, des paramètres anthropométriques (âge, sexe, poids, ethnie).

La première formule proposée a été celle de Cockcroft et Gault. C’est une estimation de la clairance de créatinine qui est elle-même une valeur approchée du DFG. Elle inclut l’âge, le sexe, le poids et la créatininémie. Le résultat obtenu est en ml/min (non indexé à la surface corporelle). Elle s’écrit  :

- Formule de Cockcroft et Gault :

[([*Ccr = [ (140 – âge (années) x poids (kg) ] x k

Créatininémie (μmol/L)

k = 1,23 chez l’homme

k = 1,04 chez la femme*] )]

Cette formule est simple d’utilisation, mais est de moins en moins utilisée, car ses performances ne sont pas très bonnes. En particulier, elle n’est plus recommandée pour définir et classer la Maladie Rénale Chronique et elle est particulièrement peu performante  :

• chez le sujet âgé,

• en cas d’obésité.

Deux autres formules sont utilisées  :

- La formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) simplifiée  :

[([*DFG mL/min/1,73 m2 = 175 x [Créatininémie µmol/L) x 0,885]–1,154

x Âge–0,203 x (0,742 si femme) x 1,21 si afro-américain*])]

- La formule CKD-EPI  :

[([*CKD-EPI = 141 × min(Créatininémie x 0,885/κ, 1)α × max(Créatininémie
x 0,885/κ , 1)–1,209 × 0,993Âge × 1,018 si femme x 1,159 si afro-américain

κ 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes,

α –0,329 pour les femmes et –0,411 pour les hommes,

min indique la valeur minimale de Créatininémie x 0,885/κ ou 1,

max indique la valeur minimale de Créatininémie x 0,885/κ ou 1*])]

Les formules MDRD et CKD-EPI estiment directement le DFG indexé sur la surface corporelle (résultat en ml/min/1,73 m²). Elles n’incluent pas le poids mais simplement le sexe, l’âge, la créatininémie et l’ethnie.

Compte tenu de leur complexité d’écriture (ne pas apprendre par cœur la formule !!), elles nécessitent l’utilisation de calculateurs (disponibles facilement par voie électronique).

Les performances de ces formules, et notamment de la formule CKD-EPI, sont nettement supérieures à celles de la formule de Cockcroft. Ce sont les formules qui sont actuellement recommandées par la Haute Autorité de Santé.

Ces formules d’estimation (Cockcroft, MDRD et CKD-EPI) restent des estimateurs du DFG, et donc peuvent être mises en défaut.

De façon générale, on retiendra qu’elles ne peuvent être utilisées

- chez l’enfant (formules spécifiques)

- en cas de dénutrition majeure

- en cas de variation aiguë de la fonction rénale (pas d’état d’équilibre entre élimination rénale et production musculaire de créatinine)

- en cas de cirrhose hépatique décompensée

- en cas de gabarit hors norme

- en cas d’amyotrophie importante (amputation, myopathie, para ou tetraplégie)

- en cas de grossesse

Dans ces situations, l’évaluation de la fonction rénale passe par d’autres méthodes

- Clairance urinaire de la créatinine sur les urines des 24 heures  : La valeur obtenue est proche du DFG (discrètement supérieure car la créatinine est également sécrétée par le tubule). Elle ne dépend pas de la masse musculaire. Elle n’est plus recommandée (à l’exception de la grossesse) car sa fiabilité repose sur le recueil précis des urines de 24 heures souvent pris en défaut.

- Mesure directe du DFG par calcul de la clairance de substances exogènes filtrées par le rein (inuline, iohexol, EDTA-Cr51).

- Ce sont les méthodes de référence, mais elles nécessitent des structures spécialisées. Elles sont réservées à des situations cliniques particulières où il est nécessaire de connaître la valeur exacte du DFG (avant don de rein ou dans le suivi de la fonction du greffon rénal) ou dans des situations particulières  :

• âge, taille ou index de masse corporelle extrêmes ;

• myopathie, paraplégie, quadriplégie, amputation de membre.

Définition de l’insuffisance rénale (cf. chapitre 15)  :

Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2 ;

Un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 indique une insuffisance rénale indiscutable ;

Entre ces deux valeurs (60 à 89 ml/min/1,73 m2), il faut tenir compte de la présence de marqueurs d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois (protéinurie et/ou hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques de l’appareil urinaire) qui évoquent l’existence d’une néphropathie sous-jacente.