Nephrologie

Accueil > LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE (5 ed) > IV. Manifestations viscérales

IV. Manifestations viscérales

La symptomatologie est très variée. Le LED est une maladie chronique qui évolue par poussées de gravité variable. Chaque atteinte viscérale peut inaugurer la maladie, ou apparaître au cours de l’évolution. L’atteinte peut être monosymptomatique, ou au contraire polyviscérale. La présentation la plus classique associe des signes généraux, une atteinte cutanée et articulaire, des anomalies hématologiques et la présence d’auto-anticorps  :

- signes généraux (75-100 % des patients)  : fièvre, anorexie-amaigrissement, asthénie ;

- manifestations cutanées  : elles sont présentes dans 50-80 % des cas. Elles inaugurent l’affection une fois sur quatre.

On distingue les lésions cutanées du lupus érythémateux disséminé (ou lupus systémique) des lésions du lupus cutané chronique (= lupus discoïde) qui est une maladie essentiellement dermatologique.

A. Les lésions cutanées du lupus érythémateux disséminé

Éruption érythémateuse ou maculo-papuleuse, finement squameuse, non prurigineuse, prédominant sur les zones exposées (visage, décolleté, membres). L’éruption malaire en vespertilio (chauve-souris) ou en ailes de papillon est la manifestation cutanée la plus évocatrice du LED (figure 1).

Figure 1. L’éruption malaire en vespertilio (chauve-souris)
ou en ailes de papillon.

Une alopécie diffuse plus ou moins marquée avec cheveux fins et fragiles est fréquente.

Ulcérations buccales, génitales.

Signes de vascularite ou de thrombose (SAPL)  : purpura, nécrose distale des extrémités, livédo, ulcère…

L’immunofluorescence directe permet de mettre en évidence des dépôts d’IgG et de complément à la jonction dermo-épidermique dans 50-100 % des cas lorsque la biopsie est réalisée en peau malade, et dans 50 % des cas en peau saine non exposée. En peau saine, cet examen est très discriminatif et peut-être un outil du diagnostic

B. Les lésions cutanées du lupus discoïde

Lupus discoïde  : érythème circonscrit avec un aspect papulo-squameux en périphérie et dont le centre subit une évolution atrophique (figure 2). Ces lésions, uniques ou multiples, bien limitées, siègent surtout au visage. Le lupus discoïde du cuir chevelu peut être responsable d’une alopécie cicatricielle (en plaque). L’évolution est chronique, bénigne, marquée de poussées souvent liées à l’exposition solaire. Le passage au lupus systémique est rare.

Figure 2. Lupus discoïde.

C. Manifestations articulaires

Elles sont retrouvées dans 90-100 % des cas.

Il peut s’agir de simples arthralgies (25 %) ou d’arthrites vraies (71 %)  :

polyarthrite ou oligoarthrite souvent bilatérale et symétrique avec par ordre - de fréquence  : main (interphalagienne proximale > métacarpo-phalangienne, (Interphalagienne distale possible) > poignet > genoux > chevilles > coudes > épaules ;

- les déformations sont rares ; elles sont dues à des luxations (et non à une destruction) qui peuvent simuler celles de la polyarthrite rhumatoïde (mains de Jaccoud) ;
- les radiographies ne montrent pas de destructions articulaires.

Ténosynovites et ruptures tendineuses.

Ostéonécroses aseptiques.

Myosite/myalgies.


D. Manifestations rénales

La fréquence de l’atteinte rénale est estimée à 10 à 20 % en France (variabilité géographique avec plus de 50 % en Asie ou en Amérique Centrale).

[bleu marine]1. Clinique[/bleu marine]

L’atteinte rénale est le plus souvent asymptomatique et doit être systématiquement recherchée par une bandelette urinaire ou évaluation du rapport Protéinurie/créatininurie sur échantillon d’urine tous les 3 à 6 mois au cours du suivi d’une maladie lupique.

Dans 50 % des cas, l’atteinte rénale apparaît au cours de la première année de la maladie. Parfois, elle est inaugurale (il faut rechercher systématiquement une maladie lupique lorsqu’un syndrome glomérulaire est découvert chez une femme en période d’activité ovarienne +++).

La fréquence de l’atteinte rénale est accrue au cours de lupus présentant des signes d’activité immunologique (taux d’anticorps anti-ADN élevés, hypocomplémentémie de consommation).

Le tableau comporte une protéinurie glomérulaire (parfois minime  : significative dès 0,5 g/g de créatininurie ou 0,5 g/j) plus ou moins une hématurie microscopique.

Dans 50 % des cas, la glomérulopathie lupique est révélée par un syndrome néphrotique presque toujours impur (hématurie et/ou HTA et/ou insuffisance rénale).

L’hématurie microscopique est inconstante.

Une insuffisance rénale rapidement progressive peut parfois survenir voire un syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive.

[bleu marine]2. Indication de la ponction biopsie rénale
[/bleu marine]

Au cours d’une maladie lupique, la présence  :
- d’une protéinurie isolée ≥ 0,5 g/j (ou 0,5 g/g de créatinurie) ;
- d’une hématurie microscopique associée à une protéinurie ;
d’un syndrome néphrotique ;
- d’une insuffisance rénale ;

doit faire réaliser une ponction biopsie rénale (PBR). La PBR permettra d’identifier l’une des 6 variétés de GN lupique. Chaque variété de GN lupique a un pronostic et un traitement différent.

[bleu marine]3. Néphropathies lupiques[/bleu marine]

Glomérulonéphrites lupiques (tableau1 et figures3 et 4)

Tableau 1 : Classification des GN lupiques d’après l’INS/RPS (Internal Society of Nephrology/Renal Pathology Society) 2003
ClasseDescription%CliniquePronosticTraitement
I Rein normal en MO
dépôts immuns
dans le mésangium en IF
. . excellent abstention
II GN mésangiale
dépôts immuns
dans le mésangium

Hypercellularité mésangiale
15 % O

± hématurie

± protéinurie
excellent abstention
III GN proliférative focale

Focale = < 50 %
des glomérules atteints

Lésions actives (A) :

Prolifération endocapillaire
± prolifération extracapillaire
dépôts immuns
dans le mésangium
ET capillaires
sous-endothéliaux
± thrombi intracapillaire
ou chronique (C)
25 % hématurie
protéinurie
± SN
± IR
correct
20 %
évoluent
en classe IV
Si activité (A) :
Induction
avec
Stéroïdes
+ cyclophosphamide
(Endoxan)® i.v.
ou MMF (Cellcept®) po
puis entretien avec
Stéroïdes (faible dose)
+ MMF ou Azathioprine
IV + hydroxychloroquine
IV GN proliférative diffuse

Diffuse > 50 %
des glomérules atteints

Atteinte segmentaire (S)
ou globale (G)

Lésions actives (A) :

Prolifération endocapillaire
± prolifération extracapillaire
dépôts immuns
dans le mésangium
ET capillaires
sous-endothéliaux
± thrombi intracapillaire
ou chronique (C)
50 % hématurie
protéinurie
SN fréquent
± IR
Réservé
(survie
rénale
= 70 %
à 5 ans)
Si activité (A) :
Induction
avec
Stéroïdes
+ cyclophosphamide
(Endoxan)® i.v.
ou MMF (Cellcept®) po
puis entretien avec
Stéroïdes (faible dose)
+ MMF ou Azathioprine
IV + hydroxychloroquine
V GN extramembraneuse
(peu ou pas de prolifération
endocapillaire)
10 % %
± hématurie
protéinurie

SN très
fréquent
Bon en
l’absence
de SN

Mais 20 %
de risque
d’insuffisance
rénale à
10 ans si SN
persistant
Si SN :
Stéroïdes
+ Cyclophosphamide i.v.
ou Azathioprine® po
ou MMF po
ou Ciclosporine
VI GN sclérosante
stade cicatriciel
d’une classe III ou IV
> 90 % des glomérules
sclérosés
. IRC IR terminale Préparation
à la dialyse
et à la transplantation

SN = syndrome néphrotique, GN = glomérulonéphrite, IR = insuffisance rénale

GLOSSAIRE
Prolifération endocapillaire : prolifération des cellules
résidentes rénales et infi ltration leucocytaire dans les
capillaires glomérulaires
1. Aspect en wire-loops : lorsque les dépôts endomembraneux
sont abondants, ils épaississent la
paroi capillaire, donnant un aspect d’anses de fi l de
fer (wire-loops en anglais).
Prolifération extracapillaire : prolifération des cellules
épithéliales dans la chambre urinaire (croissants).
2. Les corps hématoxyliques de Gross : rarement trouvés
et seulement dans les cas fl orides, c’est la seule lésion
pathognomonique du lupus. Ce sont des débris
nucléaires dans les zones de prolifération.
L’atteinte peut être segmentaire (S ; une partie du glomérule),
globale (G ; l’ensemble du glomérule), focale (< 50 % des
glomérules) ou diffuse (> 50 % des glomérules).
3. Dépôts endomembraneux : dépôts situés en dedans de la
membrane basale glomérulaire. Ils comprennent les dépôts
sous-endothéliaux, mésangiaux et intracapillaires.
Dépôts abondants dont la localisation intra-glomérulaire
peut être :

– mésangiale (toujours) ;

– sous-endothéliale (en dedans de la membrane basale
glomérulaire, entre la membrane basale glomérulaire
et les cellules endothéliales) ;

– intracapillaire (thrombi-intracapillaires) ;

– extramembraneux (en dehors de la membrane
basale glomérulaire).
4. Lésions actives (A) : prolifération endo-capillaire,
croissant cellulaire, corps hématoxyliques de Gross,
nécrose fi brinoïde, dépôts sous-endothéliaux (+/– aspect
en wire-loops, thrombi intra-capillaires.
Ces dépôts sont des complexes immuns contenant de
l’IgG+++, IgM, IgA, C3, C4, et C1q. Ils sont identifiés
par l’immunofluorescence (Figure 4).
5. Lésion chronique (C) : croissant fi breux, glomérulosclérose
= cicatrice des lésions actives.

Figure 3. Glomérulonéphrite lupique stade III (A)


Cas A Cas B

Figure 4. Immunofluorescence montrant des dépôts d’IgG endomembraneux (mésangiaux et pariétaux) dans le cas A
et des dépôts d’IgG extramembraneux dans le cas B.


[bleu marine]4. Traitement de l’atteinte rénale (cf. tableau 1)
[/bleu marine]

[bleu marine]5. Pronostic[/bleu marine]

Critères de mauvais pronostic rénal  :

- début avant 15 ans ;

- sujet noir ;

- classe IV ;

- lésions chroniques à l’histologie ;

- insuffisance rénale initiale ;

- non-réponse au traitement  : persistance des signes de néphropathie (persistance de la protéinurie) ;

- rechute rénale.

20-25 % des néphropathies lupiques évoluent vers l’insuffisance rénale terminale.

La maladie « s’éteint » le plus souvent après le début de l’épuration extrarénale. Elle récidive rarement sur le greffon rénal (< 5 %).

E. Manifestations neuropsychiatriques  : 25-75 % des patients

Crise convulsive motrice généralisée.

Déficits moteurs centraux (hémiplégie, monoplégie), myélite transverse.

Atteinte des nerfs crâniens.

Neuropathies périphériques, plus rares  : Mono/multinévrite, polynévrite, syndrome de Guillain-Barré.

Méningite aseptique.

Troubles psychotiques et autres manifestations psychiatriques (syndrome dépressif, anxiété…).

Le diagnostic est clinique le plus souvent. La PL montre des anomalies dans un tiers des cas (hyperprotéinorachie, présence de lymphocytes ou polynucléaires en nombre modéré, parfois hypoglycorachie sans infection). Les lésions de vascularite cérébrale peuvent être mises en évidence par l’IRM.

F. Manifestations cardiovasculaires

Péricardite (20-40 %), très corticosensible.

Myocardite  : trouble du rythme, trouble de la conduction, insuffisance cardiaque. Le plus souvent, elle est sans traduction clinique.

Endocardite  : endocardite dite de Liebmann et Sacks. Très souvent associée à la présence d’anticorps anti-phospholipides (APL). Elle peut se traduire par un souffle vasculaire. Elle peut se compliquer d’une greffe oslérienne.

HTA, surtout en cas d’atteinte rénale ou de syndrome des APL.

Syndrome de Raynaud (20-30 % des cas).

Phlébo-thromboses, très souvent associées à la présence d’APL.

Athérosclérose accélérée favorisée par la corticothérapie, le syndrome inflammatoire, voire les anticorps anti-phospholipides. Survient après plusieurs années d’évolution de la maladie. L’insuffisance coronarienne est au premier plan.

G. Manifestations respiratoires

Pleurésie (25-50 %)  : exsudative et lymphocytaire ; très corticosensible, doit faire éliminer une origine infectieuse ou une embolie pulmonaire.

Pneumonie lupique non infectieuse (très rare).

Hémorragie intra-alvéolaire.

HTA pulmonaire.

Embolie pulmonaire en cas de SAPL.

H. Manifestations digestives

Ascite, pancréatite, perforation intestinale par vascularite mésentérique, cholécystite acalculeuse.

I. Manifestations hématologiques

Organomégalie  : adénopathies (20-60 %), splénomégalie (10-20 %).

Anémie  :

- inflammatoire le plus souvent ;

- hémolytique avec Coombs positif (rare) ;

- microangiopathie thrombotique (très rare) ;

- érythroblastopénie.

Leucopénie (20-80 %) ; Le plus souvent il s’agit d’une lymphopénie (secondaire à la présence d’anticorps lymphocytotoxiques).

Thrombopénie  :

- aiguë, périphérique  :

• auto-immune avec test de Dixon positif,

• microangiopathie thrombotique (très rare) ;

- chronique au cours du SAPL.

Syndrome d’activation macrophagique.

J. Grossesse

Le risque d’avortement spontané, de mort fœtale, d’accouchement prématuré et de pré-éclampsie est augmenté chez les malades lupiques.

Le risque de poussée de la maladie est augmenté lors du dernier trimestre et du post-partum, surtout si la grossesse survient alors que le lupus n’est pas stabilisé. En cas de lupus non stabilisé, il faut recommander une contraception efficace. Les œstrogènes sont contre-indiqués car ils risquent de déclencher une poussée de la maladie. La contraception fait donc appel en priorité aux progestatifs de synthèse. Les grossesses doivent être programmées et faire l’objet d’un suivi étroit (grossesse à risque) et multidisciplinaire (suivi spécifique). Elles nécessitent l’adaptation du traitement avec des médicaments compatibles (stéroïdes, azathioprine (Imurel), ciclosporine et hydroxychloroquine sont compatibles), l’arrêt des médicaments incompatibles (cyclophosphamide, MMF (Cellcept), IEC…) et l’adjonction de traitement (aspirine à faible dose voire anticoagulant).

Le risque de BAV chez le nouveau-né est augmenté en cas de présence d’auto-¬anticorps anti-SSA chez la mère.

Le risque d’accident obstétrical augmente avec la présence d’anticoprs anti-phopholipides et est élevé en cas de syndrome des anti-phospholipides.