Nephrologie

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Pour en savoir plus…

Diagnostic différentiel et pièges

Devant des nodules mésangiaux

La découverte de nodules mésangiaux sur une biopsie rénale n’est pas toujours synonyme de néphropathie diabétique. Le diagnostic à écarter est celui de dépôts d’amylose (affirmé dans le cas présenté par coloration au rouge Congo, puis rapportés à des dépôts de protéine AA visibles en IF) ; plus rarement il s’agit d’un syndrome de Randall (les dépôts de chaînes légères sont identifiés par les anti-sérums lambda ou kappa), ou d’une glomérulonéphrite membrano-proliférative lobulaire.
Devant un syndrome néphrotique
La biospie rénale (souvent motivé par un syndrome néphrotique profond et/ou une hématurie microscopique) révèle de volumineux dépôts extramembraneux d’IgG et de C3, faisant conclure à une glomérulonéphrite extramembraneuse . Cette néphropathie n’est pas rare chez les diabétiques ; le rôle favorisant du diabète a été évoqué. Chez les diabétiques de type 1, un lupus associé doit être recherché ; chez les diabétiques de type 2 âgés, une néoplasie sous-jacente doit être évoquée.

Devant des kystes rénaux

Le syndrome « kystes reins diabète » ou syndrome RCAD (« Renal Cysts and Diabetes syndrome ») ou est du à une mutation du gène TCF2 , qui code pour le facteur de transcription HNF1 . Cette néphropathie autosomique dominante, identifiée récemment, semble très frequente. Ce diagnostic doit être évoqué à tout âge devant  : des kystes rénaux (typiquement périphériques) avec insuffisance rénale chronique, un diabète de type MODY 5, et des anomalies plus rares (hypertransaminasémie fluctuante, hyperuricémie, hypomagnésémie, anomalies génitales).

Devant une HTA résistante

Il faut rechercher une maladie rénovasculaire unilatérale. L’échographie rénale avec doppler est l’examen le plus prescrit. Chez un diabétique insuffisant rénal hypertendu, cet examen permet de déceler la sténose, d’apprécier son retentissement hémodynamique, et d’estimer le bénéfice tensionnel prévisible en cas de revascularisation (taille du rein > 8 cm et index de résistance < 0,8). L’obésité majeure limite souvent les performances de cet examen.

Devant une insuffisance rénale progressive

Une maladie rénovasculaire bilatérale peut être la cause d’une insuffisance rénale chronique « ischémique », et parfois être responsable d’œdèmes pulmonaires « flash », invitant à une revascularisation rapide. Malgré quelques faux positifs ou surestimations, l’angio-IRM est un bon examen de dépistage des sténoses artérielles rénales, notamment en cas d’échec technique de l’échodoppler.

Une obstruction urinaire doit être recherchée par échographie. Chez les diabétiques anciens multicompliqués, l’atteinte neurologique vésicale est fréquente. Elle peut être caractérisée par une étude urodynamique. L’échographie vésicale recherche un résidu vésical post-mictionnel. Dans les cas extrêmes, un retentissement sur le haut appareil avec insuffisance rénale obstructive est possible.