Nephrologie

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VI. TRAITEMENT

A. Prévention de la néphropathie diabétique

La prévention primaire et secondaire de la néphropathie diabétique consiste en  :

- un contrôle glycémique optimal par des injections multiples d’insuline ou par pompe, qui diminue le risque de néphropathie chez des patients diabétiques de type 1. L’intérêt d’un contrôle rigoureux de la glycémie est probable dans le diabète de type 2. L’objectif métabolique recommandé est une HbA1c < 6,5 % ;

- le traitement anti-hypertenseur qui prévient la néphropathie diabétique ou ralentit sa progression. Chez le diabétique de type 2 hypertendu, les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II (ARA2) diminuent le risque d’apparition d’une microalbuminurie.

- l’arrêt du tabac, souvent négligé, diminuerait de 30 % le risque de survenue et d’aggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabète.

B. Néphropathie diabétique confirmée

Chez les diabétiques de type 1 les IEC sont indiqués (y compris chez les 25 % de sujets normotendus) car ils ont fait la preuve de leur efficacité pour ralentir la progression de la néphropathie diabétique de type 1 (ANAES 2004).

Dans la néphropathie du diabète de type 2, les ARA2 (losartan et irbesartan) réduisent la vitesse de progression de la néphropathie et sont recommandés en premier (ANAES 2004).

Des précautions doivent être prises au cours de la prescription d’IEC ou d’ARA2  :

- recherche d’une sténose de l’artère rénale chez les diabétiques de type 2 ;

- surveillance biologique régulière et rapprochée de la kaliémie et de la créatininémie ;

- un avis néphrologique est souhaitable en cas d’anomalie de l’un de ces paramètres.

La cible tensionnelle optimale est de 130/80 mmHg avec une réduction de la protéinurie au moins au-dessous de 0,5 g/24 h, avec un IEC ou un ARA2.

L’obtention d’un tel niveau tensionnel nécessite des associations comportant 2, 3 voire 4 anti-hypertenseurs. Un diurétique doit être associé préférentiellement à l’IEC/ARA2 car il potentialise l’effet anti-hypertenseur et anti-protéinurique. Une restriction sodée modérée (6 g/j) est souhaitable pour tirer un bénéfice du traitement anti-hypertenseur.

Un excès de protéines alimentaires a un effet délétère sur la protéinurie et l’évolution de la fonction rénale. Un apport d’environ 0,8 g protéines/kg par jour semble souhaitable. Il existe un risque de dénutrition en l’absence de suivi diététique.

L’ensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit être pris en charge. Le recours aux agents hypolipémiants (statines) et de l’aspirine (75 mg/j) est justifié en raison de l’incidence élevée des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients. L’arrêt du tabagisme est impératif.

C. Insuffisance rénale terminale

L’indication de l’épuration extrarénale est souvent plus précoce (Débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD) à environ 15 ml/mn/1,73 m2) que chez les patients non diabétiques.

En raison de la progression rapide de la néphropathie et des complications vasculaires périphériques (calcifications artérielles), un accès vasculaire (fistule artérioveineuse de préférence) doit être mis en place plus précocement (MDRD à 20-25 ml/min/1,73 m2).

D’une façon générale, les patients diabétiques traités par épuration extrarénale ou par transplantation rénale ont un pronostic moins bon que les patients non diabétiques, essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associées.

La prévention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient essentiellement au stade prédialytique par la correction précoce et systématique de l’ensemble des facteurs de risque notamment l’hypertension, la surcharge hydrosodée, l’anémie, les calcifications vasculaires et l’hyperlipidémie.

[([*Encadré 3  :

Approche multidisciplinaire du patient diabétique
La prise en charge optimale du sujet diabétique fait appel à une collaboration multi-disciplinaire  : diabétologue, néphrologue, cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire, ophtalmologue, podologue.
L’intervention du néphrologue doit être précoce, dès le stade de microalbuminurie et/ou de diminution de la fonction rénale. Le néphrologue est impliqué notamment dans  :
choix, ajustement et surveillance du traitement anti-hypertenseur et néphroprotecteur ;
élimination d’une néphropathie ;
traitement symptomatique de l’insuffisance rénale chronique ;
recherche d’une sténose de l’artère rénale et indication de revascularisation ;
préparation au traitement de suppléance (hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation rénale ou rein-pancréas).
*])]