Nephrologie

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II. HISTOIRE NATURELLE

L’atteinte rénale du diabète de type 1 et de type 2 a beaucoup d’aspects communs mais diffère par quelques points.

A. Diabète de type 1

Stade initial  :

Dès le début du diabète, il existe une augmentation du débit de filtration glomérulaire (appelée « hyperfiltration glomérulaire ») avec augmentation parallèle de la taille des reins. Cette hyperfiltration glomérulaire dépend en grande partie du degré de contrôle glycémique.

Stade intermédiaire  :

- après une dizaine d’années, 25 % des patients ont une augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine supérieure à 30 mg/24 heures (« microalbuminurie », voir encadré 1) ;

- en l’absence de traitement efficace, l’albuminurie s’aggrave progressivement jusqu’à une protéinurie détectable à la bandelette réactive urinaire (albumine > 300 mg/j) et une hypertension artérielle (HTA) s’installe ;

- le délai entre l’apparition de la microalbuminurie et celle de la protéinurie peut être compris entre 2 et 5 ans ;

l- ’intensification des traitements antidiabétique par insuline et anti-hypertenseur par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) permet de prolonger significativement cet intervalle et retarde l’apparition des phases ultérieures de l’atteinte rénale.

Stade avancé  :

- au stade de la protéinurie et de l’HTA, la filtration glomérulaire diminue rapidement en l’absence de traitement ;

- une insuffisance rénale terminale peut dans ces conditions s’installer en moins de 5 ans.

- Les différents stades évolutifs sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1 : Les différents stades évolutifs de la néphropathie diabétique (ND)
1 Diagnostic •Hypertrophie (gros reins)

•Hyperfonction (hyperfiltration glomérulaire)
2 2-5 ans Silencieux
3 5-10 ans Néphropathie débutante

•Microalbuminurie (30 à 300 mg/24 heures)

•Pression artérielle normale-haute
4 10-20 ans Néphropathie avérée

•Protéinurie (albuminurie > 300 mg/24 heures)

•HTA chez 75 % des patients

•Syndrome néphrotique (SN) dans 10 % des cas

•Progression de l’insuffisance rénale
5 20 + ans Insuffisance rénale terminale

•Nécessité de dialyse et/ou transplantation rénale (+/– pancréatique)

B. Diabète de type 2

L’ancienneté du diabète de type 2 n’est souvent pas connue ; au moment du diagnostic, la grande majorité des patients ont une HTA et une microalbuminurie, voire une protéinurie et une insuffisance rénale.

La microalbuminurie du diabétique de type 2 est un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire ; elle traduit aussi un risque de développer une néphropathie progressive.

La progression des complications rénales dans le diabète de type 2 suit globalement la même course évolutive qu’au cours du diabète de type 1. Cependant, les lésions vasculaires rénales sont plus marquées, donnant un tableau mixte associant néphropathie vasculaire et néphropathie diabétique (néphropathie mixte).

L’évolution naturelle de la néphropathie diabétique de type 2 est représentée dans la figure 1.

Figure 1. Évolution naturelle de la néphropathie chez un patient porteur d’un diabète de type 2

[([*Encadré 1 :

Dépistage et surveillance de l’atteinte rénale d’un patient diabétique

+ Microalbuminurie

Il existe physiologiquement une très faible excrétion urinaire d’albumine détectable uniquement par radio-immunoassay ou immunonéphélométrie. Son augmentation supérieure à 30 mg/24 h est appelée « microalbuminurie » et précède le développement ultérieur d’une protéinurie (> 300 mg/jour) détectable par des bandelettes réactives.

Dans le diabète de type 1, la microalbuminurie prédit la progression vers la néphropathie diabétique. Dans le diabète de type 2 la microalbuminurie représente le plus important facteur prédictif de mortalité cardio-vasculaire.

Le dépistage de la microalbuminurie s’effectue par la mesure du rapport albumine/créatinine (A/C) sur un échantillon des urines du matin. Une A/C de 2,5 mg/mmol (ou 30 mg/g) correspond à un risque très élevé de microalbuminurie (> 30 mg/j) et doit faire pratiquer une mesure d’albuminurie sur 24 heures. La microalbuminurie doit être confirmée par 2 prélèvements successifs.

+ Surveillance initiale puis annuelle :

Mesure soigneuse de la pression artérielle.

Dosage de la créatinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de MDRD.

Recherche-quantification d’une microalbuminurie  : chez tous les diabétiques de type 1 à partir de la 5e année de diabète puis 1 fois par an, et chez tous les diabétiques de type 2 au moment du diagnostic de diabète puis ensuite 1 fois par an (recommandations de l’ANAES).

*])]