Nephrologie

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POUR EN SAVOIR PLUS…

Les maladies glomérulaires ne sont pas toutes des « glomérulonéphrites », terme qui sous entend un mécanisme inflammatoire. Le terme de glomérulopathie est volontiers utilisé pour supprimer cet aspect trop restrictif.

- Sur le plan étiologique, on individualise  :
- les glomérulopathies primitives, lorsqu’aucune cause n’est retenue ;
- les glomérulopathies secondaires lorsqu’il s’agit de l’atteinte rénale d’une maladie générale (diabète, lupus, vascu-larite, amylose…) ;
- les glomérulopathies héréditaires où prédominent les anomalies de la membrane basale glomérulaire (syndrome d’Alport).

Nous avons opté pour une approche clinique des glomérulopathies en indiquant pour chaque syndrome les atteintes histologiques les plus attendues. Les glomérulopathies peuvent aussi être abordées par l’histologie.

HISTOLOGIE DU GLOMÉRULE NORMAL ET LÉSIONS GLOMÉRULAIRES ÉLÉMENTAIRES

1. Histologie du glomérule normal

Le glomérule est une structure spécialisée qui assure la filtration glomérulaire. Le filtre glomérulaire est perméable à l’eau et aux solutés de faible poids moléculaire. Il retient les protéines de poids moléculaire supérieur à 60 kD et les molécules fortement chargées négativement. La structure du glomérule est représentée dans la figure 1.

- Il existe 3 types de cellules glomérulaires  :
- les cellules épithéliales  :
• cellules épithéliales pariétales  : elles tapissent la capsule de Bowman,

•cellules épithéliales viscérales (ou podocytes)  : elles sont en contact avec la membrane basale glomérulaire (MBG) ; par l’intermédiaire d’extensions cellulaires appelées pédicelles ;

- les cellules endothéliales  : elles sont fenestrées et constituent la paroi du capillaire glomérulaire. Elles reposent sur le versant interne de la MBG ;

- les cellules mésangiales  : elles sont présentes dans le mésangium qui est un tissu de soutien. Elles élaborent de nombreuses protéines de la matrice extracellulaire et sont capables de se contracter, modulant ainsi la surface de filtration glomérulaire.

- La membrane basale glomérulaire couvre l’ensemble des anses capillaires de l’endothélium. La barrière de filtration est donc constituée  :
- sur son versant dit interne par la cellule endothéliale ;

- par la membrane basale glomérulaire, (constituée de 3 couches) ;

- et sur le versant dit externe par le podocyte et ses pédicelles reliés les uns aux autres par les diaphragmes de fente.

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Figure 1 . Glomérule normal (schéma L-H NOEL)

L’appareil juxta-glomérulaire est au contact direct du glomérule et est constitué par  :
- les artérioles afférentes et efférentes ;
- et la macula densa (elle-même constituée de cellules particulières du tubule distal) ;
- cet appareil produit de la rénine et joue un rôle fondamental dans la régulation de la filtration glomérulaire.

- Trois techniques d’étude du glomérule sont utilisées  :

- l’histologie « standard » au microscope optique (voir planche couleur) ; utilisant les colorations PAS, trichrome et argentique ;

- l’examen par immunofluorescence utilisant des anticorps dirigés contre les IgG, les IgA, les IgM, le C3, le C1q, les chaînes légères d’immunoglobines kappa et lambda, et la fibrine ;

- l’examen en microscopie électronique qui permet d’étudier la structure de la membrane basale glomérulaire (syndrome d’Alport…) et des podocytes.

2. Les lésions glomérulaires élémentaires

- Selon leur étendue, les lésions observées peuvent être  :

- segmentaires (une partie du glomérule) ou généralisées (tout le glomérule) ;

- focales (quelques glomérules) ou diffuses (tous les glomérules).

D’une manière très schématique, les lésions glomérulaires élémentaires sont au nombre de 4.

a. La prolifération cellulaire  : tous les types cellulaires présents peuvent être concernés. Les corrélations anatomo-cliniques sont résumées dans le tableau suivant.

Prolifération cellulaire
DénominationType cellulaire qui prolifèreTraduction clinique
• Prolifération
mésangiale
• Cellules mésangiales • Nombreuses pathologies aiguës
ou chroniques. Pas d’IRA* associée
• Prolifération
endocapillaire
• Cellules endothéliales,
polynucléaires et monocytes
• Atteinte infl ammatoire aiguë
(GNA)*
• Prolifération
extracapillaire
• Cellules épithéliales pariétales • IRA d’origine glomérulaire
(GNRP avec « croissants »)

* IRA  : insuffisance rénale aiguë ; GNA  : glomérulonéphrite aiguë

GNRP  : glomérulonéphrite rapidement progressive

b. La sclérose (ou fibrose)  : c’est l’accumulation d’un matériel de nature collagénique. Ce processus détruit le glomérule en lui donnant un aspect scléreux dit « en pain à cacheter ».

c. Les dépôts d’immunoglobulines (IgG, IgM, IgA) ou de complément. Le tableau suivant résume les différentes localisations possibles.

Les dépôts d’Immunoglobulines
TypeSiège
Mésangiaux Au sein du mésangium
Endomembraneux Espace sous endothélial (versant interne de la MBG)
Extramembraneux Au contact des podocytes (versant externe de la MBG)

d. Les dépôts non immunologiques

Ils sont constitués  :

- de dépôts hyalins (hyalinoses segmentaires et focales) ;

- de dépôts amyloïdes (amyloses de tous types) ;

- de protéines et de matrice extracellulaires glycosylées (diabète).

GlomérulopathieProliférationDépôts
Lésions glomérulaires minimes Non Non
Hyalinose segmentaire et focale Non Oui (hyalins, IgM)
GN extra membraneuse Non Oui (IgG)
Néphropathie à IgA Parfois Oui (IgA)
Glomérulonéphrites rapidement progressives Oui Selon l’étiologie
Glomérulonéphrite aiguë /Syndrome néphritique aigu Oui Oui (C3)