Nephrologie

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VI. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES ŒDEMES GENERALISES ET SURVEILLANCE

A. Traitement

Le traitement des œdèmes associe celui de leur cause à des mesures symptomatiques, qui seules seront traitées ici.

L’ensemble des mesures symptomatiques vise à induire un bilan sodé (et éventuellement hydrique) négatif, par le biais de la restriction des apports et de l’augmentation de l’élimination.

[bleu marine]1. Restriction des apports sodés[/bleu marine]

Un régime désodé apportant 2 à 4 g de NaCl doit être prescrit en première intention. Il pourra être élargi s’il entraîne une anorexie.
En l’absence de signes biologiques (hyponatrémie) ou cliniques d’hyperhydratation intracellulaire, il n’y a pas lieu de restreindre les apports hydriques.
[bleu marine]2. Augmentation de l’élimination du sodium[/bleu marine]

Les diurétiques agissant au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henle ont l’effet natriurétique le plus puissant (cf. question n° 176, chapitre 4)  :
- le furosémide et le bumétanide sont utilisés à des doses d’autant plus importantes que la fonction rénale est altérée ;
-  la forme injectable notamment en perfusion continue permet d’obtenir une natriurèse plus importante lorsque les œdèmes sont majeurs, ou résistants aux diurétiques per os ;
-  les doses de furosémide utilisées vont de 20 à 500 mg par jour per os ou par voie intraveineuse. La voie veineuse permet de titrer progressivement la posologie du diurétique et nécessite des posologies 2 fois inférieures ;
-  les doses de bumétanide vont de 1 à 12 mg par jour, les doses utilisées per os et par voie intravei-neuse sont équivalentes.

Les diurétiques d’action distale ont un effet synergique avec les diurétiques de l’anse  :
- la spironolactone, de par son effet anti-aldostérone, permet d’éviter l’hypokaliémie induite par les diuré-tiques de l’anse, en ayant un effet synergique sur la natriurèse. Elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère en raison du risque d’hyperkaliémie ;
- l’amiloride a également un effet synergique avec les diurétiques de l’anse sur la natriurèse, particulière-ment au cours du syndrome néphrotique. Elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère en raison du risque d’hyperkaliémie ;
-  les thiazidiques du type hydrochlorothiazide ont un effet synergique sur la natriurèse, mais également sur la kaliurèse. L’association diurétique de l’anse – hydrochlorothiazide expose au risque d’hypokaliémie, mais elle est très efficace pour négativer la balance sodée, particulièrement chez les in-suffisants cardiaques traités au long cours par diurétiques de l’anse.

La perfusion d’albumine ou d’autres expanseurs plasmatiques a des indications très limitées (cirrhose).

B. Surveillance

[bleu marine]1. Clinique[/bleu marine]

L’examen clinique permet d’apprécier l’évolution d’un syndrome œdémateux sur des paramètres simples  :
-  poids, évolution des œdèmes ;
-  pouls, pression artérielle debout-couché.

Il faut limiter la perte de poids à moins d’1 kg/jour chez les sujets à risque de développement d’une insuffisance rénale fonctionnelle, notamment les sujets âgés, les diabétiques, les patients néphrotiques et les insuffisants rénaux chroniques, d’autant plus qu’il existe une hypoalbuminémie limitant les transferts d’eau et de sodium du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire.

2. Biologie

Elle évalue l’efficacité du traitement  :

La natriurèse des 24 h augmente dans les premiers jours suivants l’instauration ou l’augmentation de la dose des diurétiques. Chez les sujets ambulatoires, à distance de toute modification de dose de diuré-tique, elle permet d’évaluer la qualité du suivi de la restriction sodée (17 mmol de natriurèse correspondent à 1 g de NaCl).

L’apparition d’effets secondaires sera surveillée  :
- insuffisance rénale fonctionnelle  : dosage de l’urée et de la créatinine sanguines, de la protidémie, me-sure de l’hématocrite ;
-  troubles ioniques  : kaliémie (+++), natrémie.