Nephrologie

Accueil > SYNDROMES ŒDEMATEUX (5 ed ) > V. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT LA PRESENCE D’ŒDEMES

V. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT LA PRESENCE D’ŒDEMES

A. Éliminer la contribution de facteurs locaux (cf. chapitre 2)

Insuffisance veino-lymphatique.

Inhibiteurs calciques de type dihydropyridine…

B. Diagnostic des œdèmes généralisés

[bleu marine]1. Première orientation[/bleu marine]

Quelques éléments fortement discriminants vont souvent rapidement orienter l’enquête étiologique.
-  turgescence jugulaire et reflux hépatojugulaire en faveur d’une insuffisance cardiaque droite ou globale ;
-  ascite en faveur d’une décompensation œdémato-ascitique de cirrhose ;
-  bandelette urinaire montrant une protéinurie abondante ou hypoprotidémie évoquant la possibilité d’une hypoalbuminémie de syndrome néphrotique ;
-  élévation importante de la créatininémie en faveur d’une insuffisance rénale avancée.

[bleu marine]2. Complément d’Interrogatoire et d’examen clinique[/bleu marine]
L’interrogatoire et l’examen clinique sont alors complétés en fonction des premiers éléments d’orientation  :

[bleu marine]En faveur d’une pathologie cardiaque[/bleu marine]  :
-  en plus de la turgescence jugulaire témoin de l’élévation de la pression veineuse centrale ;
-  signes fonctionnels évocateurs d’insuffisance cardiaque gauche associée (dyspnée d’effort ou de repos), de pathologie potentiellement responsable d’insuffisance cardiaque (ischémie myocardique, pathologie valvulaire notamment mitrale ou aortique), de facteurs de risque d’athérosclérose ;
-  épanchements pleuraux, principalement à droite ;
-  association d’un œdème pulmonaire.

En faveur d’une pathologie hépatique  :
-  en plus de l’ascite ;
-  intoxication éthylique ;
-  pathologie hépatitique virale chronique ou aiguë connue.

En faveur d’une pathologie rénale  :
-  en plus d’une élévation de la créatininémie témoin d’une insuffisance rénale ;
-  affection glomérulaire connue, hypertension artérielle ;
-  protéinurie, hématurie (bandelette urinaire).

En faveur d’une dénutrition importante  :
-  anorexie ou carence d’apport ;
-  maladie digestive, affection responsable de cachexie (cancer) ;
-  perte de poids et de masse musculaire, signes de Kwashiorkor (peau craquelée, décolorée, tombant en lambeaux, cheveux roux et cassants, apathie).

En faveur d’œdèmes cycliques idiopathiques  :
-  nécessité d’avoir éliminé les pathologies cardiaques, hépatiques et rénales ;
-  ils surviennent chez la femme en période d’activité génitale et se caractérisent par une prise de poids rapide en quelques jours ou durant la journée de 1,5 à 2 kg ; ils sont de localisation déclive, et souvent liés au cycle menstruel. Ils sont accompagnés d’une oligurie.

[bleu marine]2. Examens paracliniques[/bleu marine]

Ils visent selon le contexte à diagnostiquer une affection  :

Cardiaque  :
-  échographie cardiaque documentant une diminution de la fraction d’éjection ± des troubles de la com-pliance ;
-  concentration du BNP ou NT-proBNP augmenté ;
-  électrocardiogramme ;
-  radiographie thoracique avec augmentation de l’index cardiothoracique et éventuelle surcharge alvéo-laire.

Hépatique  :
-  albuminémie, taux de prothrombine ± dosage du facteur V, enzymes hépatiques ;
-  échographie hépatique et des voies biliaires.

Rénale  :
-  créatininémie et évaluation du débit de filtration glomérulaire ;
-  protéinurie (initialement par dépistage à la bandelette urinaire, puis par dosage quantitatif et qualitatif), sédiment urinaire, protidémie, albuminémie, éventuel syndrome néphrotique ;
-  échographie des reins et des voies urinaires.

Hypoalbuminémie  :
-  anorexie et dénutrition  : diminution des concentrations des protéines nutritionnelles (albumine, préalbu-mine, transferrine) ;
-  malabsorption ;
-  insuffisance hépato-cellulaire ;
-  diarrhée exsudative avec perte de protéines d’origine digestive ;
-  brûlures étendues ;
-  inflammation chronique.

C. Causes des œdèmes généralisés

Celles-ci sont résumées dans le tableau 2  :

Tableau 2 : Causes des oedèmes généralisés
PathologieCause
Insuffisance rénale • Insuffisance rénale aiguë

• Insuffisance rénale chronique au stade préterminale
Néphropathie glomérulaire • Syndrome néphrotique (primitif ou secondaire)

• Syndrome néphritique (GNA)
Insuffisance cardiaque
globale
• Cardiopathie ischémique, hypertensive,
valvulaire, obstructive ou dilatée
Insuffisance cardiaque droite • Insuffisance respiratoire chronique

• Coeur pulmonaire chronique

• Pathologie valvulaire et shunt gauche-droit
Cirrhose hépatique • Éthylisme

• Hépatite chronique virale ou auto-immune

• Atteinte hépatique d’origine métabolique
Hypoalbuminémie • Carence d’apport

• Malabsorption

• Insuffisance hépatocellulaire

• Diarrhée exsudative

• Brûlure étendue

• Affection catabolisante (infection chronique, cancer…)
Pré-éclampsie • HTA, insuffisance rénale au 3e trimestre de la grossesse
Trouble de la perméabilité
capillaire
• Oedèmes cycliques idiopathiques
• Choc septique