Nephrologie

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IV. LE DIAGNOSTIC POSITIF DE SYNDROME NEPHROTIQUE

Il est en général aisé chez l’adulte et sera évoqué dans deux circonstances principales  :
-  l’installation explosive ou progressive d’un syndrome œdémateux ;
-  la découverte d’une protéinurie abondante lors d’un examen systématique (médecine du travail, méde-cine scolaire).

A. Tableau clinique

Il est dominé par les œdèmes, auxquels peuvent s’associer des épanchements des séreuses de type transsudatif.

La prise de poids est constante et permet de chiffrer l’importance de la rétention hydrosodée.

En cas d’installation aiguë, le syndrome œdémateux peut être associé à une oligurie.

La pression artérielle est variable et dépend de la cause du syndrome néphrotique et de l’association éven-tuelle à une insuffisance rénale organique.

Enfin l’absence de syndrome œdémateux n’écarte pas le diagnostic de syndrome néphrotique, surtout chez les patients suivant un régime sans sel, ou traités par diurétiques au préalable.

B. Examens biologiques

[bleu marine]1. Dans les urines[/bleu marine]

La protéinurie, éventuellement détectée par l’usage de bandelettes (albustix®, multistix®) au lit du malade est confirmée au laboratoire. Elle est permanente et abondante (> 3 g/24 heures).

L’électrophorèse des protéines urinaires permet d’apprécier la sélectivité. Une protéinurie est dite sélective si elle est constituée à plus de 80 % d’albumine.

L’analyse du sédiment urinaire permet de rechercher l’association à une hématurie microscopique.

L’examen du culot urinaire recherche des cylindres hématiques, qui signent l’origine glomérulaire de l’hématurie.

Le ionogramme urinaire montre une diminution de la natriurèse (habituellement < 20 mEq/24 h), associée à une kaliurèse adaptée aux apports.

[bleu marine]2. Dans le sang[/bleu marine]

Il existe une hypoprotidémie à 60 g/L, associée à une hypoalbuminémie < 30 g/L.
-  L’analyse de l’électrophorèse des protéines montre une modification de la répartition des globulines avec  :
-  une élévation des -2-globulines, des -globulines et du fibrinogène ;
- une diminution des gammaglobulines.

L’hyperlipidémie est fréquente avec une élévation des taux de cholestérol et de triglycérides.
 L’hypoprotidémie est associée à une augmentation de la vitesse de sédimentation, et à une hypocalcémie (par diminution de la fraction du calcium lié à l’albumine).

La créatininémie plasmatique varie en fonction de la cause du syndrome néphrotique et de l’association à une insuffisance rénale organique ou fonctionnelle.

C. Diagnostic différentiel

Il faut distinguer le syndrome néphrotique des autres causes d’œdèmes généralisés sans protéinurie  :
-  avec rétention sodée (cirrhose, insuffisance cardiaque, péricardite constrictive) ; dans un faible nombre de cas, l’insuffisance cardiaque droite sévère ou la cirrhose peuvent être associées à une protéinurie ;
-  des autres causes d’hypoprotidémie ou le mécanisme des œdèmes est incertain  : malabsorption, dénu-trition…

D. Conduite à tenir

Devant un syndrome néphrotique, il faut  :
-  Établir le caractère pur ou impur du syndrome néphrotique.
-  Étudier les modalités d’installation et l’ancienneté des œdèmes (quelques jours ou plusieurs semaines).
-  Rechercher un facteur déclenchant  :

• prise de certains médicaments (prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, lithium, interféron…),

• vaccination,

• piqûres d’insecte,

• syndrome infectieux récent.

-  Rechercher des signes « extrarénaux » évoquant une maladie générale  :

• angine,

• purpura, lésions cutanées,

• arthralgies.