Nephrologie

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III. TABLEAU CLINIQUE ET COMPLICATIONS

A. Les œdèmes

1. Ils dominent le tableau clinique

Ils sont mous, blancs, « prennent le godet ».

Ils prédominent dans les territoires déclives (chevilles, et jambes en position debout, lombes et dos chez un sujet en décubitus dorsal) et dans les régions où la pression extravasculaire est faible (orbite de l’œil).

Un épanchement des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) peut être observé, réalisant une anasarque. L’œdème pulmonaire est exceptionnel en l’absence d’insuffisance cardiaque.

Ils sont responsables d’une prise de poids à chiffrer.

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2. Mécanismes des œdèmes du syndrome néphrotique[/bleu marine]

Les œdèmes du syndrome néphrotique reflètent deux anomalies fondamentales  : une rétention de sodium et un déséquilibre de répartition des volumes entre secteur interstitiel et secteur plasmatique dans le compar-timent extracellulaire.

Ils sont liés à une diminution de la pression oncotique des protéines intra-vasculaires qui permet la fuite de sodium et d’eau vers le liquide interstitiel. Une hypovolémie efficace peut être éventuellement observée, elle stimule les systèmes participant à la rétention hydrosodée (système rénine-angiotensine et système sympa-thique).

[bleu marine]3. Le traitement du syndrome œdémateux[/bleu marine]

Il repose sur  :
-  une restriction sodée (< 2 g de NaCl/j soit 34 mEq de sodium) ;
-  le repos transitoire au lit (pour faciliter la mobilisation des œdèmes) ;
-  la prescription de diurétiques de l’anse (Furosémide, Lasilix® ou Bumétanide, Burinex®). Selon la ré-ponse obtenue, appréciée sur le poids (viser une perte d’1 kg/jour), le volume d’urine et la natriu-rèse/24 heures, le diurétique est utilisé à posologie croissante en 2 à 3 prises par jour ;
-  en cas de résistance, les autres sites distaux de rétention du sodium peuvent être bloqués en associant d’autres diurétiques agissant au niveau  :

• du tubule collecteur (amiloride, Modamide®),

• du tube contourné distal (diurétique thiazidique, hydrochlorothiazide, Esidrex®) ;
-  l’obtention d’une réponse natriurétique doit être progressive pour éviter la survenue d’une hypovolémie et les risques de thromboses veineuses (dues à l’hémoconcentration) ;
-  le recours à des perfusions d’albumine est réservé aux situations exceptionnelles d’hypotension symp-tomatique.

B. Les complications aiguës

[bleu marine][bleu marine]1. Insuffisance rénale aiguë  : 3 mécanismes possibles[/bleu marine]

Insuffisance rénale fonctionnelle discrète, banale à la phase initiale d’un syndrome néphrotique. La natriu-rèse est inférieure à 5 mmol/L.

Nécrose tubulaire aiguë, parfois avec oligoanurie compliquant certains syndromes néphrotiques de l’enfant ou du sujet âgé, dans les situations associées à une hypovolémie sévère. La biopsie rénale montre une nécrose tubulaire en plus des lésions glomérulaires. La récupération peut être différée à 2-3 mois.


Thrombose uni ou bilatérale des veines rénales  : notamment au cours des glomérulonéphrites extra-membraneuses ou de l’amylose. L’évoquer en cas de douleur lombaire uni ou bilatérale, ou d’hématurie ma-croscopique. L’insuffisance rénale est inconstante. Le diagnostic repose sur l’imagerie (doppler, TDM ou an-gio-IRM). La thrombose peut s’étendre à la veine cave inférieure.

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2. Thromboses vasculaires et anomalies de la coagulation[/bleu marine]

Mécanismes
-  Les pertes urinaires de certains facteurs de coagulation sont largement compensées par une augmenta-tion de la synthèse hépatique des protéines de la coagulation.
-  La fuite urinaire d’un anticoagulant naturel, l’antithrombine III, est possible. Il existe donc une situation d’hypercoagulabilité responsable d’une augmentation de la fréquence des thromboses.

Clinique
-  Les thromboses vasculaires concernent tous les territoires, veineux et artériels. Elles sont plus fré-quentes chez l’adulte que chez l’enfant.
-  Les oblitérations artérielles surviennent volontiers à l’installation du syndrome néphrotique.
- Les thromboses veineuses peuvent se compliquer d’embolie pulmonaire.
-  Deux variétés de thrombose veineuse méritent une mention particulière  :

• la rare thrombose d’un sinus veineux cérébral,

• la thrombose d’une ou des deux veines rénales (cf. supra).

Traitement et prévention  :
-  traitement curatif d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire  :

• selon les modalités habituelles (héparine, ou HBPM en l’absence d’insuffisance rénale, puis AVK) ; prolongé aussi longtemps que le syndrome néphrotique persiste ; avec un objectif d’INR entre 2 et 3,

• équilibration du traitement par anti-vitamine K difficile en raison d’anomalies pharmacocinétiques (liaison à l’albumine, et donc augmentation de la forme libre),

• traitement curatif d’une thrombose artérielle  : embolectomie ou héparine + aspirine ;

-  prévention des thromboses veineuses  :

• éviter l’immobilisation prolongée,

• éviter la déplétion hydrosodée brutale (< 1 kg/j chez l’adulte),

• discuter la prescription d’un AVK si hypoalbuminémie profonde (< 20 g/L) et durable.

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3. Complications infectieuses[/bleu marine]

La réponse immunitaire est diminuée au cours du syndrome néphrotique.

Les taux d’immunoglobulines G et A sont diminués et l’immunité cellulaire est modifiée.

Du fait de la diminution du taux d’IgG, le risque d’infection par les bactéries encapsulées (Pneumocoque, Haemophilus, Klebsielle) est augmenté.

Les tableaux cliniques  :
-  une infection cutanée (érysipèle) peut prendre très vite l’aspect de cellulite accompagnée d’un sepsis grave, notamment chez les patients ayant un syndrome œdémateux majeur. Les érosions cutanées spontanées ou les points de ponction veineuse sont les portes d’entrée usuelles ;
-  la péritonite primitive s’observe chez les enfants néphrotiques  :

• douleur abdominale aiguë fébrile,

• le diagnostic repose sur la ponction d’ascite.

L’efficacité de la vaccination anti-pneumococcique n’est pas établie ; l’antibioprophylaxie n’est pas indiquée. Corticothérapie et immunosuppresseurs contre-indiquent les vaccins vivants.

C. Les complications chroniques

[bleu marine]1. Hyperlipidémie[/bleu marine]

Elle est de type mixte le plus souvent.

L’hypercholestérolémie peut être très importante (> 10 mmol/L). Elle est athérogène avec élévation du LDL-C.

Elle est liée à une augmentation de la production des lipoprotéines au niveau du foie (VLDL et LDL) et à une diminution de leur catabolisme.

Elle est directement corrélée à l’importance de la protéinurie.

L’hyperlipidémie sévère augmente le risque cardio-vasculaire.

Le traitement de l’hyperlipidémie n’est indiqué qu’en cas de syndrome néphrotique durable (> 6 mois) résistant au traitement spécifique (hyalinose segmentaire et focale, glomérulopathie extramembraneuse). Il fait appel à l’utilisation des statines sous contrôle strict des CPK (risque accru de rhabdomyolyse) et à posologie progressivement croissante.

[bleu marine]2. Hypertension artérielle[/bleu marine]

Très fréquente au cours des glomérulonéphrites chroniques.

L’objectif est de ramener la pression artérielle en dessous de 130/80 mmHg.

Indication d’un traitement en première ligne par IEC ou ARA2, puis diurétique.

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3. Insuffisance rénale chronique[/bleu marine]

Complication redoutée du syndrome néphrotique.

Risque lié  :

1. au type de glomérulopathie ;

2. à un effet néphrotoxique direct en cas de protéinurie prolongée ;

3. à l’HTA non contrôlée.

Traitement « néphroprotecteur » non spécifique (voir chapitre insuffisance rénale chronique)  :
-  objectifs PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/j ;
-  moyens  :

• régime limité en sel (6 g/j),

• utilisation de bloqueurs du système rénine angiotensine  : IEC, ou ARA2 si intolérance aux IEC ou si néphropathie du diabète de type 2.

[bleu marine]4. Dénutrition et troubles de croissance[/bleu marine]

La malnutrition protidique est fréquente au cours des syndromes néphrotiques chroniques.

Une atrophie musculaire est souvent observée à la disparition des œdèmes.

Un régime « normal » en protéines, apportant 1-1,5 g/kg/j de protéines est suffisant.

Chez l’enfant, le retard de croissance est principalement imputable à la corticothérapie. L’impact de la corticothérapie est particulièrement important au pic de croissance pubertaire, qui est totalement bloqué. Un immunosuppresseur (anticalcineurine) est substitué à la corticothérapie dans cette période.

[bleu marine]5. L’augmentation de la fraction libre plasmatique
des médicaments liés à l’albumine
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La baisse de l’albumine sérique est directement responsable de l’augmentation de la fraction libre des médicaments (anti-vitamines K, anti-inflammatoires non stéroïdiens, statines…). Le risque de surdosage et d’effet toxique est augmenté.

[bleu marine]6. Autres anomalies métaboliques (syndrome néphrotique prolongé)[/bleu marine]

Baisse de métaux éléments (fer, cuivre, zinc), de protéines porteuses (céruléoplasmine, transferrine).

Les mécanismes impliqués dans la physiopathologie des complications du syndrome néphrotique sont résumés dans la figure 2.