Nephrologie

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Chapitre entier

OBJECTIFS

[*• Devant une hématurie microscopique et macroscopique, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.*]

PHYSIOPATHOLOGIE

• Les hématuries urologiques correspondent à une lésion anatomique mettant en communication des vaisseaux sanguins et un conduit urinaire (du fond d’un calice jusqu’à l’urètre prostatique).

• Les hématuries d’origine rénale (néphrologiques) sont le plus souvent dues à une maladie glomérulaire. Elles peuvent être la conséquence :
- d’anomalies congénitales de la composition de la membrane basale (syndrome d’Alport) ;
- de lésions acquises de la membrane basale (foyers de nécrose et de prolifération glomérulaire observés dans les syndromes de glomérulonéphrite rapidement progressive ou subaiguë maligne) ;
- de mécanismes mal précisés (glomérulonéphrite mésangiale à dépôts d’IgA, aussi appelée en France maladie de Berger). On ne sait pas pourquoi dans certaines maladies glomérulaires, les hématies (diamètre 7 µM) traversent la membrane basale alors que la perméabilité de celle-ci aux protéines n’est pas augmentée.

• Les hématuries macroscopiques d’origine glomérulaire sont émises sans caillots contrairement aux hématuries d’origine urologique, grâce à la mise en jeu de systèmes fibrinolytiques dans la lumière tubulaire.

[(D’une manière générale, une hématurie supérieure à 100 éléments/mm3 est la conséquence de lésions glomérulaires prolifératives et/ou nécrosantes, accompagnant une néphropathie à fort potentiel de gravité. C’est souvent le signe inaugural des glomérulonéphrites rapidement progressives, avec prolifération extracapillaire.
)]

ÉTIOLOGIES

Les hématuries peuvent être la conséquence d’une affection urologique ou d’une maladie du parenchyme rénal (hématurie glomérulaire).

A. Hématuries urologiques

Les principales étiologies des hématuries urologiques sont énumérées dans le tableau 1.

Tableau 1
CAUSES FRÉQUENTESCAUSES RARES
• Infections urinaires (cystite hématurique)

• Tumeurs vésicales bénignes ou malignes

• Cancer du rein

• Lithiase rénale (rarement vésicale)

• Cancer prostatique

• Prostatite aiguë

CONTEXTE PARTICULIER

• Traumatisme du rein ou des voies urinaires
• Polykystose rénale (complications hémorragiques intrakystiques)

• Nécrose papillaire secondaire à une néphropathie aux analgésiques,
au diabète, à la drépanocytose

• Tumeurs bénignes du rein (angiomyolipome)

• Tumeurs de la voie excrétrice supérieure

• Tuberculose rénale

• Exercice physique très important

• Infarctus rénal

• Malformation vasculaire

• Bilharziose

• Traitement anticoagulant

B. Hématuries parenchymateuses

• Elles sont le plus souvent glomérulaires (tableau 2).

• Parfois causées par une néphrite interstitielle aiguë médicamenteuse.

Tableau 2. Principales étiologies glomérulaires des hématuries

[(• Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)

• Glomérulonéphite aiguë post-infectieuse

• Glomérulonéphrite membranoproliférative

• Glomérulonéphrite extra capillaire

• Syndrome d’Alport)]

DIAGNOSTIC

A. Circonstances de découverte (hématuries microscopiques)

• Examen des urines avec une bandelette réactive pour l’hémoglobine, effectué :
- au cours de l’enquête étiologique d’une hypertension artérielle, d’œdèmes des membres inférieurs, d’une insuffisance rénale, d’une protéinurie ;
- chez un patient ayant des antécédents de néphropathie familiale, un diabète, une maladie systémique, une insuffisance cardiaque ou hépatique ;
- de façon systématique.

La recherche d’hématurie avec la bandelette doit être effectuée en dehors d’une période menstruelle, sur les urines du matin, fraîchement émises, après toilette génitale.

En raison de la fréquence des faux positifs, l’hématurie doit être confirmée par un examen cytologique quantitatif des urines.

• Examen cytologique quantitatif des urines.

B. Diagnostics positif et différentiel

• Le diagnostic de l’hématurie repose sur l’examen cytologique quantitatif des urines, réalisé selon les règles de bonne pratique, en dehors d’une période menstruelle.

L’hématurie est définie par la présence de plus de 10 hématies/mm3 à l’examen cytologique urinaire quantitatif.

• L’examen cytologique urinaire, réalisé rapidement après le recueil des urines, permet en outre de préciser :
- la présence de cylindres hématiques, rarement mis en évidence, mais spécifiques de l’origine glomérulaire ;
- la présence de déformations des hématies qui oriente vers une hématurie glomérulaire.

• Le compte d’Addis ne doit plus être effectué.

• L’examen cytologique quantitatif des urines permet d’éliminer les fausses hématuries. Une coloration rouge des urines peut être la conséquence d’une hémoglobinurie, d’une myoglobinurie, d’une porphyrie, d’une prise médicamenteuse (Métronidazole, Rifampicine), ou d’une consommation de betteraves, mais il n’y a pas, dans ces cas, de globules rouges dans les urines.

C. Diagnostic étiologique

[*
1. HEMATURIES MACROSCOPIQUES*]

• Les hématuries macroscopiques initiales (souvent cervico-prostatiques) ou terminales (souvent vésicales) étant d’origine urologique, ne seront envisagées que les hématuries totales qui peuvent être d’origine urologique ou parenchymateuse.

• La conduite à tenir est schématisée dans l’arbre décisionnel « CAT devant une hématurie ». Quand elle est d’origine parenchymateuse, l’hématurie macroscopique est isolée, émise sans caillots, sans fièvre, sans douleurs lombaires. Cette présentation est souvent observée dans les hématuries d’origine urologique.

• Les signes en faveur d’une origine parenchymateuse (habituellement glomérulaire) sont :
- la présence de cylindres ou d’hématies déformées ;
- l’existence d’une protéinurie > 0,5 g/24 h qui doit être mesurée après la fin de l’épisode d’hématurie macroscopique pour être interprétable ;
- l’élévation de la créatininémie, ou plus précisément la diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) estimée par la formule de Cockcroft et Gault ;
- l’absence d’anomalie échographique.

• Les hématuries macroscopiques s’observent principalement dans les néphropathies glomérulaires :
- maladie de Berger ;
- glomérulonéphrites rapidement progressives avec prolifération extra-capillaire.

La réalisation d’une biopsie rénale est impérative et urgente chaque fois qu’il existe une altération récente du débit de filtration glomérulaire, en raison de la nécessité de traiter rapidement les causes de glomérulonéphrite proliférative extracapillaire. L’indication de la biopsie rénale est habituellement posée en cas de suspicion de maladie de Berger (valeur pronostique péjorative des lésions interstitielles).

[*2. HEMATURIE MICROSCOPIQUE*]

• La conduite à tenir est schématisée dans l’arbre décisionnel « CAT devant une hématurie », p. 95.

La validation de l’hématurie, dépistée à la bandelette « hémoglobine », par l’examen cytologique urinaire quantitatif impose :
- la recherche d’antécédents, personnels ou familiaux, d’affections uro-logiques ou néphrologiques ;
- un examen clinique complet, comportant une mesure de la pression artérielle ;
- l’analyse de la cytologie urinaire qualitative (cf. ci-dessus) ;
- le dosage de la protéinurie des 24 heures ou la mesure du rapport protéine/créatinine urinaires ;
- le dosage de la créatininémie permettant l’estimation du débit de fil-tration glomérulaire (DFG) ;
- la réalisation d’une échographie rénale (avec un temps vésical après 50 ans ou en cas de facteurs de risque de tumeur de l’épithélium urinaire).

• Au terme de cette première enquête, le diagnostic de néphropathie glomérulaire peut être suspecté ou affirmé en cas d’anomalies urinaires qualitatives (cylindres hématiques, hématies déformées), de protéinurie > 0,50 g/24 heures, de diminution du DFG. Les étiologies les plus fréquentes sont la maladie de Berger et les maladies des membranes basales (syndrome d’Alport, maladie des membranes basales fines). La réalisation d’une biopsie rénale est habituelle en cas de maladie de Berger (valeur pronostique), et n’est pas indispensable dans les maladies des membranes basales.

• Cependant, la situation la plus fréquente au terme de l’enquête initiale est celle de l’hématurie microscopique strictement isolée. Celle-ci doit faire rechercher en premier lieu une tumeur de l’épithélium urinaire, surtout après 50 ans ou en présence de facteurs connus pour favoriser le développement de ces tumeurs (voir arbre décisionnel p. 96). L’enquête étiologique comporte :
- un examen cytopathologique du sédiment urinaire ;
- une fibroscopie vésicale, avec éventuellement une ou des biopsies ;
- une urographie intraveineuse ;
- un scanner rénal avec opacification des voies urinaires (sa résolution pour les tumeurs des voies urinaires est inférieure à celle de l’urographie).

• En cas d’hématurie microscopique strictement isolée, si les investigations urologiques sont négatives, l’hypothèse diagnostique la plus vraisemblable est celle d’une néphropathie glomérulaire :
- congénitale, affectant les membranes basales ;
- ou acquise, avec lésions glomérulaires discrètes (dans le cadre d’une forme bénigne de maladie de Berger, par exemple).

Dans ces cas, une surveillance annuelle clinique (pression artérielle) et biologique (protéinurie des 24 h, cytologie urinaire quantitative, créatininémie) est suffisante. Une biopsie rénale n’est indiquée qu’en cas de modification des paramètres urinaires ou sanguins, témoignant d’une aggravation possible de la néphropathie.

Arbre décisionnel - Conduite à tenir devant une hématurie

Arbre diagnostic pour la conduite à tenir devant une hématuriei