LA PYÉLONÉPHRITE AIGUË

A. Tableau clinique

Le tableau clinique de la pyélonéphrite aiguë (PNA) simple associe :
- un début brutal ;
- une fièvre élevée (supérieure à 38,5 °C) avec frissons ;
- des douleurs lombaires le plus souvent unilatérales avec des irra-diations évoquant une colite néphrétique ;
- une douleur à la palpation de la fosse lombaire ;
- des signes inconstants de cystite. La cystite peut avoir précédé la fièvre ;
- Parfois, le tableau est incomplet : fièvre isolée, cystite fébrile sans douleur lombaire. Intérêt de la bandelette urinaire systématique.

Le tableau clinique de la PNA compliquée est identique. Toutefois, chez certains patients, notamment les diabétiques, les éthyliques chroniques, les patients dénutris, les transplantés rénaux, on peut voir des formes indolores, mais d’évolution très sévère, avec choc septique.

Chez l’homme, la PNA doit être prise en charge comme une prostatite aiguë.

Chez le sujet âgé, la présentation est souvent atypique rendant le diagnostic difficile : fièvre absente dans 30 % des cas, douleurs abdominales plutôt que lombaires dans 20 % des cas, altération de l’état général, confusion.

La recherche de signes de gravité, en particulier de choc septique, doit être systématique (tableau 7).

Tableau 7. Signes de gravité
• Choc septique
• Septicémie
• Rétention d’urines sur obstacle
• Abcès rénal
• Sujet diabétique
• Sujet immunodéprimé
• Âge inférieur à 18 mois
• Uropathie ou rein unique

Que la PNA soit simple ou compliquée, une hospitalisation doit être envisagée dans les circonstances suivantes :
- signes de gravité,
- forme hyperalgique,
- doute diagnostique,
- impossibilité de réaliser le bilan (ECBU, échographie) en ambulatoire,
- vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
- conditions socio-économiques défavorables,
- doutes concernant l’observance du traitement.

B. Examens complémentaires

• Tests biologiques :
- ECBU (avec antibiogramme) réalisé avant tout traitement ;
- hémocultures (2 ou 3) systématiquement réalisées chez les patients hospitalisés. Si elles sont positives, elles retrouvent un germe identique à celui isolé dans l’urine ;
- NFS (hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles) ;
- dosage de la CRP qui est élevée ;
- créatininémie qui est normale dans les pyélonéphrites aiguës non compliquées unilatérales.

• Imagerie :
- L’échographie rénale et des voies excrétrices a pour avantage d’être un examen non invasif et facile d’accès. Elle est considérée comme peu sensible pour détecter un foyer de pyélonéphrite. Son intérêt réside dans la recherche d’une complication : lithiase, dilatation des voies urinaires en amont d’un obstacle, suppuration intra- ou péri-rénale. Elle détecte la majorité des complications justifiant un geste chirurgicale urgent (dérivation des urines,…).
- Il n’est plus indiqué de réaliser une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) à la recherche de calculs radio-opaques ; car le rendement de cet examen est faible.
- Le scanner rénale n’est pas réalisé en première intention ; par contre, il doit être envisagé en cas de doute diagnostique ou d’évolution défavorable.
- L’urographie intraveineuse (UIV) n’a plus d’indication en cas d’infection urinaire ; elle doit être remplacée par le scanner multibarettes.
- l’urétro-cystographie rétrograde (homme, petit garçon, mais aussi femmes après plus de 2 épisodes de pyélonéphrite aiguë) à la recherche d’un reflux vésico-urétéral. Elle sera réalisée après vérification de la stérilisation des urines
.

C. Traitement de la pyélonéphrite aiguë simple

Il repose sur la prescription d’antibiotiques bactéricides, à forte concentration dans le tissu rénal et à élimination urinaire prédominante. La fréquence élevée de résistance d’E. coli à l’amoxicilline, l’amoxicilline/acide clavulanique et le SMX-TMP ne permettent pas de recommander ces molécules en traitement probabiliste des PNA.

Le choix entre C3G et fluoroquinolone doit tenir compte d’un éventuel traitement antérieur. Une prescription de fluoroquinolone datant de moins de 6 mois expose au risque de sélection de souches moins sensibles.

L’usage répété de fluoroquinolone n’est pas recommandé chez un même patient.

En cas d’évolution favorable sous traitement, le suivi est essentiellement clinique. Un ECBU de contrôle est inutile sous et après traitement. Une évolution défavorable sous traitement, notamment persistance de la fièvre après 72 h, fait poser l’indication : 1°) d’un ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement, 2°) d’un scanner.

Tableau 8 : Recommandation de l’AFSSAPS pour le traitement de la PNA simple

D. Traitement de la pyélonéphrite aiguë compliquée

Tableau 9 : Recommandation de l’AFSSAPS pour le traitement de la PNA compliquée

Dans tous les cas, ECBU de contrôle
- après 72h de traitement si pas d’amélioration ;
- à la fin du traitement : 1 semaine et 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement.

E. Cas particuliers

Tableau 10. Cas particuliers
Situation cliniqueParticularités
Obstacle• Risque de choc septique +++

• Dérivation des urines en urgence +++

Diabète• PNA grave
• Complications plus fréquentes (nécrose papillaire, abcès du rein)

• Durée du traitement parfois jusque 6 semaines

Grossesse• PNA fréquente
• PNA plus souvent droite que gauche

• Seuls traitements autorisés pendant toute la grossesse : bêta-lactamines et céphalosporines (aminosides et SMX-TMP au 3e trimestre)

• Seule imagerie autorisée : échographie

• Risque maternel (septicémie) et fœtal (prématurité

Sujets âgés > 70 ans• Septicémies plus fréquentes

• Complications des sondages vésicaux à demeure

Abcès du rein• Complication rare

• Scanner indispensable au diagnostic

• Drainage percutané

• Antibiothérapie prolongée

PNA xanthogranulomateuse• Rare

• Inflammation subaiguë

• Destruction progressive du rein

Transplantation rénale• Complication fréquente

• Risque de dégradation de la fonction rénale


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lundi 3 mai 2010
par  B.M. / P.S.

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