Nephrologie

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Chapitre entier

OBJECTIFS - INTRODUCTION

OBJECTIFS

• Connaître les différentes classes de diurétiques et leurs modes d’action.

• Connaître les indications et les contre-indications des traitements diuré-tiques.

• Savoir prescrire et surveiller un traitement diurétique.

• Connaître les principales complications des traitements diurétiques.

INTRODUCTION

• Les diurétiques ont en commun la propriété d’augmenter l’élimination du sodium et de l’eau par le rein. Ils exercent cet effet par une inhibition de la réabsorption rénale du sodium.

• Cette capacité des diurétiques à négativer la balance hydro-sodée ex-plique qu’ils soient utilisés dans le traitement des états œdémateux et de l’hyper-tension artérielle

II. CLASSIFICATION DES DIURETIQUES

Il existe quatre classes de diurétiques, qui se distinguent par leur site d’action :

Les diurétiques proximaux : ce sont les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide) et les substances osmotiques (Mannitol). Ils ne sont pas utilisés dans le traitement des syndromes œdémateux d’origine rénale, ni dans le traitement de l’HTA.

Les diurétiques de l’anse : furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), pirétanide (Eurelix®) ; ils inhibent la réabsorption de sodium dans la branche ascendante de l’anse de Henle.

Les diurétiques thiazidiques : ce sont des dérivés du benzothiazide, et sont donc des sulfamidés : hydrochrothiazide (Esidrex®), chlortalidone (Hygroton®), indapamide (Fludex®). Ils inhibent la réabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution.

Les diurétiques du tube collecteur cortical : ils regroupent l’amiloride (Modamide®) et les antialdostérones, spironolactone (Aldactone®), éplérènone (Inspra®) ; ils ont en commun la capacité de s’opposer à l’échange Na/K.

III. MODE d’ACTION DES DIURETIQUES

A. Mécanismes de transport du Na

• Toutes les cellules qui transportent le sodium possèdent des pompes Na-K ATPase dépendantes sur leur membrane baso-latérale. Ces pompes sont indispensables au transport du sodium. Leurs fonctions sont résumées dans la figure 1.

Figure 1. Mécanismes de réabsorption du Na dans le tubule rénal

Figure 2. Site d’action des diurétiques

• Chaque segment du néphron a un mécanisme d’entrée du sodium unique et la possibilité d’inhiber spécifiquement cette étape différencie les différentes classes de diurétiques (figure 2).

La plus grande partie du Na filtré est réabsorbée au niveau du tube
contourné proximal (TCP) (60-65 %) et de l’anse de Henle (20 %).

B. Mode d’action des diurétiques de l’anse (figure 3)

• L’entrée du NaCl filtré dans les cellules du segment ascendant de l’anse de Henle est médiée par un co-transporteur Na-K-2Cl situé sur la membrane apicale de la cellule. L’énergie pour ce transfert est fournie par le gradient électrochimique favorable de sodium (faible concentration intra-cellulaire, électronégativité de la cellule).

• Les diurétiques de l’anse inhibent directement la réabsorption de Na, K, Cl par compétition avec le site Cl du co-transporteur. Ils permettent ainsi une excrétion de 20 à 25 % de la quantité de Na filtré (= fraction d’excrétion du Na).

• Ces diurétiques ont également une action importante sur l’élimination du calcium (l’inhibition de la réabsorption de NaCl entraîne l’inhibition de la réabsorption du calcium).


Diurétiques de l’anse, Furosémide (F),
Bumétanide (B) :
- agissent au pôle luminal de la cellule tubulaire ;
- inhibent le co-transporteur Na-K-2Cl ;
- provoquent la chute du gradient électrique transépithélial ; arrêt de la réabsorption paracellulaire des cations divalents (Ca, Mg).

Figure 3. Mode d’action des diurétiques de l’anse

C. Mode d’action des diurétiques thiazidiques (figure 4)

• Au niveau du tube distal l’entrée dans la cellule du sodium filtré est médiée par un co-transporteur NaCl situé sur la membrane apicale.

• Les diurétiques thiazidiques inhibent directement la réabsorption de NaCl par compétition avec le site Cl du co-transporteur. Ils stimulent indirectement la réabsorption de calcium (augmentation de la réabsorption tubulaire proximale parallèle à celle du Na).

• Leur effet est faible ; ils permettent une excrétion de 5 à 10 % du sodium filtré.

Figure 4 : Mode d’action des thiazides

Thiazides (TZD) (hydrochlorothiazide, indapamide) :
– bloquent le co-transporteur Na-Cl à son site anionique.

D. Mode d’action des diurétiques épargnant de potassium (figure 5)

Figure 5.

Ils interviennent sur la partie corticale du tube collecteur.

• L’entrée du sodium filtré dans ces cellules est médiée par la présence d’un canal épithélial sodique (ENaC) sur la membrane apicale. L’énergie est fournie par le gradient favorable de Na. Le Na réabsorbé est ensuite excrété de la cellule par une pompe Na-K ATPase dépendante sur la membrane baso-latérale.

L’aldostérone augmente le nombre de canaux sodés et de pompes Na-K ATPase dépendantes.

Les diurétiques épargnant le K (amiloride) inhibent directement les canaux sodés tandis que la spironolactone ou l’éplérénone s’oppose à l’action de l’aldostérone.

• L’effet natriurétique de ces substances est faible, entraînant une excrétion de 1 à 3 % du sodium filtré. Ils sont surtout utilisés en combinaison avec les thiazidiques pour prévenir la fuite urinaire de K.

IV. CONSEQUENCES DE L’ADMINISTRATION DES DIURETIQUES

• La prise de furosémide s’accompagne d’une importante natriurèse au cours des 6 heures qui suivent son administration ; au cours des 18 h suivantes la natriurèse est très faible à cause de l’hypovolémie et de la stimulation des mécanismes de rétention sodée qui y sont associés.

• L’effet immédiat des diurétiques est une réduction du volume plasmatique ; cette réduction entraîne une baisse du débit cardiaque qui n’est qu’incomplètement compensée par une élévation de la résistance périphérique totale. De ce fait l’administration aiguë de diurétiques a un effet anti-hypertenseur.

• Les mécanismes compensateurs anti-natriurétiques après déplétion sodée sont l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et l’activation du système sympathique. L’angiotensine II, l’aldostérone et la noradrénaline stimulent la réabsorption tubulaire du sodium.

• L’effet de l’administration chronique de diurétiques est plus discuté. La volémie reste abaissée, moins cependant que lors de l’administration aiguë ; l’arrêt du traitement s’accompagne d’une remontée de la volémie.

[(Il est important de bien comprendre que la prise de diurétiques permet l’instauration d’un nouvel équilibre de la balance sodée. Après les premières prises de diurétiques, la natriurèse augmente, la balance sodée se négative, une hypovolémie s’installe ; secondairement un nouvel équilibre apparaît, la natriurèse est égale aux apports, la poursuite du diurétique permet de maintenir l’hypovolémie. Le maintien de ce nouvel équilibre impose que la posologie de diurétiques et que les apports sodés soient constants.
)]

• Pour induire une balance sodée négative il est donc nécessaire que :
- les apports sodés soient faibles ce qui minimise la rétention sodée une fois l’activité du diurétique terminée ;
- le diurétique ait une longue durée d’action ;
- la dose de diurétique soit suffisante pour induire une diurèse initiale res-ponsable d’une hypovolémie.

• Il existe des mécanismes de « résistance », notamment après prise chronique de diurétiques de l’anse (la grande quantité de sodium délivrée en aval de l’anse induit une hypertrophie des cellules tubulaires distales et une augmentation de leur activité Na-K-ATPase).

V. INDICATION DU TRAITEMENT DIURETIQUE

A. Insuffisance cardiaque

• Le traitement de la rétention hydrosodée de l’insuffisance cardiaque fait appel à un diurétique de l’anse auquel peut être associé un thiazidique en cas d’œdèmes réfractaires.

• L’effet bénéfique des diurétiques a été renforcé par la démonstration que la spironolactone à la dose de 25-50 mg/jour améliore la survie des patients ayant une insuffisance cardiaque évoluée. Cet effet est probablement lié aux propriétés d’épargne potassique et anti-fibrosante de la spironolactone. L’éplérénone, récemment introduite, permettrait des bénéfices analogues avec des effets secondaires (gynécomastie, impuissance…) moindres.

B. Hypertension artérielle

• L’efficacité des diurétiques pour prévenir les complications cardiaques et vasculaires de l’HTA a été parfaitement démontrée par de multiples essais de prévention. Les thiazidiques figurent au rang des quatre classes médicamenteuses recommandées (ANAES, grade A) pour une utilisation en première intention dans l’HTA commune.

• Les diurétiques sont particulièrement efficaces chez les sujets de race noire et chez les personnes âgées.

• Pour traiter l’HTA, la posologie d’hydrochlorothiazide préconisée est de 12,5 à 25 mg/jour. Il est nécessaire de surveiller la kaliémie. Les associations préférentielles sont les diurétiques épargneurs de potassium et les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (IEC ou ARA2).

• Cas particuliers :

- en cas d’hyperaldostéronisme primaire non chirurgical, la spironolactone est le traitement logique de l’hypertension ;
- en cas d’insuffisance rénale chronique, les thiazidiques sont peu efficaces, et les épargneurs de potassium sont dangereux (hyperkaliémie). Les diurétiques de l’anse sont les seuls utilisés, à doses adaptées selon le degré d’insuffisance rénale (furosémide : 40 à 500 mg/jour).

C. Autres indications

[*1. ETATS DE RETENTION SODEE*]

• Décompensation œdémato-ascitique du cirrhotique.

• Syndrome néphrotique.

• Sont utilisés préférentiellement les diurétiques de l’anse auquel peut être associée la spironolactone.

[*2. HYPERCALCEMIE MAJEURE*]

• Indication actuellement rare du furosémide.

• Nécessité d’une réhydratation parfaite et d’une surveillance clinique et biologique très attentive (la diurèse induite doit être très abondante pour que le traitement soit efficace).

[*3. LITHIASE URINAIRE RECIDIVANTE
AVEC HYPERCALCIURIE IDIOPATHIQUE*]

• Les diurétiques thiazidiques augmentent la réabsorption rénale de calcium et sont donc hypocalciuriants.

[*4. GLAUCOME*]

• L’acétazolamide est largement utilisé dans le traitement du glaucome chronique.

VI. EFFETS SECONDAIRES DES DIURETIQUES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI

Ils sont liés à leur mode d’action et sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1. Complications des diurétiques

• Déplétion volémique (tous)
• Hypokaliémie (ACTZ, DA, TZD)
• Hyperkaliémie (DEK+)
• Alcalose métabolique (TZD et DA)
• Acidose métabolique (ACTZ et DEK+)
• Hyponatrémie (TZD)
• Hyperuricémie (DA, TZD)

ACTZ : acétazolamide ; DA : diurétiques de l’anse ; TZD : thiazides ;

DEK+ = diurétiques épargneurs de potassium

A. Accidents hydroélectrolytiques

[*1. HYPOKALIEMIE*]

• L’effet hypokaliémiant est surtout observé avec les diurétiques proxi-maux, les diurétiques de l’anse et à un moindre degré les thiazidiques. Sous traitement par les thiazidiques la kaliémie ne s’abaisse que discrètement.

• Les sujets exposés au risque d’hypokaliémie sont ceux dont les apports sodés sont élevés (échanges Na-K dans le tube collecteur) et présentant un hyperaldostéronisme (primaire ou secondaire).

La mesure de la kaliémie est indispensable avant tout traitement puis régulièrement au cours du suivi. Une kaliémie égale ou inférieure à 3,6 mEq/L impose une compensation (aliments riches en K) et surtout l’adjonction d’un diurétique épargnant le potassium.

[*2. DESHYDRATATION ET HYPONATREMIE*]

• L’hyponatrémie est le plus souvent liée à l’utilisation de diurétiques thiazidiques chez le sujet âgé, ayant une prise de boissons trop abondante, en régime désodé et/ou une autre cause d’hyponatrémie associée (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie). Enfin, elle peut être favorisée par la diarrhée, un syndrome infectieux et les fortes chaleurs.

Une insuffisance rénale fonctionnelle peut se développer. De plus l’adjonction d’un IEC ou d’ARA2 peut chez un patient déshydraté être à l’origine d’une baisse importante de la filtration glomérulaire.

[*3. HYPERKALIEMIE*]

Plusieurs facteurs augmentent le risque d’hyperkaliémie lors de la prise de diurétiques épargneurs de potassium :
- l’insuffisance rénale ;
- la néphropathie diabétique ;
- l’administration simultanée d’un IEC ou d’ARA2 ;
- la prise d’AINS ;
- une supplémentation potassique.

[*4. HYPOMAGNESEMIE*]

Elle s’observe essentiellement sous diurétiques de l’anse, et à un moindre degré après prise de thiazidiques.

B. Effets métaboliques

• Augmentation du taux des triglycérides et du cholestérol, modérée et transitoire.

Hyperuricémie : toute thérapeutique diurétique (en dehors de la spironolactone) s’accompagne d’une élévation de l’uricémie.
L’hyperuricémie au long cours s’accompagne rarement de crises de goutte ; elle n’est pas un facteur de risque vasculaire.

C. Autres effets secondaires

• La tolérance générale des diurétiques est en règle excellente.

• Cependant ont été décrits :
- accidents allergiques sous thiazidiques ;
- gynécomastie chez l’homme et troubles menstruels chez la femme sous spironolactone.

• Enfin les diurétiques diminuent la clairance du lithium ce qui nécessite un contrôle de son taux plasmatique.

D. Diurétiques et insuffisance rénale

• Les diurétiques thiazidiques perdent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn).

• Les diurétiques distaux exposent au risque d’hyperkaliémie grave et sont contre-indiqués dans l’insuffisance rénale sévère.

• Seuls les diurétiques de l’anse conservent leur efficacité et sont licites chez un patient ayant une insuffisance rénale sévère (< 30 ml/mn de clairance). Il peut être nécessaire d’utiliser une forte posologie de furosémide pour obtenir un accroissement de la natriurèse.

VII. FICHE FLASH

Points forts à retenir de la question « Diurétiques »

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|Diurétiques|Site d’action|Mode d’action|FE Na|Effets secondaires|Indications|
|Acétazolamide|Tubule Proximal|Inhibiteur de l’anhydrase carbonique|Faible|Hypokaliémie, acidose métabolique|Glaucome
Alcalose métabolique de reventilation

Diurétiques de l’anse (furosémide, bumétamide) Anse large ascendante Inhibe le co-transport Na-K-2Cl 20-25 % Hypokaliémie
Hyperuricémie
hypomagnésémie
Syndromes œdémateux
HTA (si IR)
Thiazidiques (hydrochlorothiazide, indapamide) Tube distal Inhibe le co-transport Na-Cl 5-10 % Hypokaliémie
Hyponatrémie
hyperuricémie
HTA (sans IR)
Sd œdémateux : potentialise effets des diurétiques de l’anse
Épargneurs de potassium Tube collecteur cortical Effet antialdostérone
Blocage du canal épithélial sodique
1-3 % Hyperkaliémie
Acidose métabolique
Gynécomastie (spironolactone)
Sd œdémateux (avec hyperaldostéronisme secondaire)

FE Na = fraction excrétée de sodium

IR = insuffisance rénale