ANNEXES : PHARMACOLOGIE DES ANTIHYPERTENSEURS

A. Diurétiques

Les diurétiques utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle appartiennent essentiellement à la classe des diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide) ou apparentés (chlortalidone, indapamide).

L’association fixe à un épargneur potassique (aldactazine®, moduretic®) permet de diminuer le risque d’hypokaliémie.

Ces diurétiques sont actifs en une prise par jour et leur effet antihypertenseur est synergique de toutes les autres classes disponibles.
Une baisse significative de la pression artérielle peut être obtenue avec de faibles doses correspondant à 12,5 à 25 mg d’hydrochlorothiazide. Un chapitre entier est consacré à cette classe thérapeutique (chapitre 4).

B. Les béta-bloqueurs

Ils ont tous une efficacité tensionnelle indépendante de la bradycardie. Les béta-bloqueurs sont préférentiellement indiqués chez le patient hypertendu et coronarien, après un infarctus du myocarde ou pour les 4 béta-bloqueurs ayant une AMM dans cette indication, en cas d’insuffisance cardiaque.

L’association béta-bloqueur + thiazide est associée à un risque augmenté de diabète et doit être évitée chez les patients hypertendus à risque (obèse, syn-drome métabolique).

Dans les recommandations récentes, les béta-bloqueurs n’apparaissent plus comme des médicaments de première intention.

Les contre-indications sont la bradycardie inférieure à 50/min, le bloc auriculo-ventriculaire du 2e ou 3e degré. La plupart des béta-bloqueurs sont contre-indiqués dans l’asthme, les bronchopneumopathies chroniques obstructives et le syndrome de Raynaud.

Les effets indésirables les plus fréquents sont l’asthénie, le refroidissement des extrémités, l’impuissance, l’insomnie et les cauchemars, l’exacerbation d’un psoriasis. Les béta-bloqueurs peuvent enfin masquer les signes cliniques d’hypoglycémie chez le patient diabétique. Ils ne doivent pas être arrêtés brutalement en raison du risque de syndrome de sevrage coronarien (angor de novo, mort subite).

C. Les bloqueurs des canaux calcium

(souvent appelés improprement antagonistes ou inhibiteurs calciques)

Ces médicaments représentent une classe hétérogène parmi laquelle on distingue les dihydropyridines (DHP) (ex : Lecarnidipine, Zanidip ou Lercan ®, amlodipine, Amlor®), et les inhibiteurs calciques bradycardisants : les phényl-alkylamines (verapamil, Isoptine LP ®) et les phénothiazidines (diltiazem, Monotil-diem®).

Les dihydropyridines sont préférentiellement indiquées chez les patients hypertendus âgés ou ayant une HTA systolique isolée.

Il n’y a pas de preuve du bénéfice de l’utilisation des bloqueurs des canaux calcium chez les patients en post-infarctus sauf pour le vérapamil.

Certaines urgences hypertensives vraies relèvent du traitement par nicardipine (Loxen ®) administrée par voie parentérale veineuse contrôlée.

En revanche, l’administration sublinguale ou orale de dihydropyridine d’action rapide et courte (nifedipine capsule) est contre-indiquée dans le traitement des poussées hypertensives en raison des risques de chute tensionnelle trop rapide et incontrôlée, source d’accident ischémique coronaires ou cérébraux.

Le vérapamil et le diltiazem sont chronotropes et dromotropes négatifs et contre-indiqués en cas de dysfonction sinusale, de troubles de la conduction supra-ventriculaire non appareillées ou d’insuffisance cardiaque. L’association de ces médicaments avec un béta-bloqueur est particulièrement bradycardisante et à risque.

Les effets indésirables les plus fréquents sont les œdèmes des membres inférieurs insensibles aux diurétiques, les céphalées et les flushs. Certains effets indésirables sont plus spécifiques : constipation pour le vérapamil, bradycardie, bloc de conduction auriculo-ventriculaire, dépression de la fonction contractile du myocarde pour le diltiazem et le vérapamil.

D. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II (ARA2 ou sartans) et l’inhibiteur direct de la rénine (aliskirène) bloquent le système rénine-angiotensine à des étapes différentes (production d’angiotensine II pour les IEC, blocage du récepteur AT1 de l’angiotensine II pour les ARA2 et blocage du site actif de la rénine pour l’aliskirène).

Les IEC sont préférentiellement indiqués chez les patients hypertendus ayant une insuffisance cardiaque, dans le post-infarctus du myocarde, dans la prévention de la progression de l’insuffisance rénale au cours des néphropathies glomérulaires non diabétiques ou diabétiques de type 1

Les ARA2 sont préférentiellement indiqués dans l’HTA associée à une HVG électrique ou échographique, la prévention de la progression de l’insuffisance rénale au cours des néphropathies associées au diabète de type 2 et dans toutes indications des IEC en cas d’intolérance à ceux-ci (toux, œdème angio-neurotique).

L’aliskirène (raziles®) est en cours d’évaluation dans des indications spécifiques.

Ces médicaments ont un profil de tolérance excellent, en particulier les ARA2. Les IEC sont parfois responsables d’une toux chez < 10 % des individus traités, toux qui n’est pas reproduite lors de leur substitution par un ARA 2.

L’efficacité antihypertensive de ces médicaments est fortement renforcée par le régime peu salé (<6g NaCl/j), l’introduction d’un diurétique à faible dose ou l’association à un inhibiteur calcique.

Les contre-indications absolues sont la grossesse et pour les IEC l’œdème angioneurotique (œdème de Quincke et de façon plus relative dans la stéonse de l’artère rénale. Les précautions d’emploi sont la surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie, une à deux semaines après l’introduction du traitement et après chaque modification de dose.

Les 5 classes précédentes sont considérées comme les 5 classes majeures d’antihypertenseurs et préconisés comme traitement de première intention du traitement de l’hypertension artérielle par les recommandations françaises et européennes.

Les 3 classes suivantes correspondent à des médicaments efficaces sur la baisse tensionnelle mais dont les effets sur la prévention des événements cardio-vasculaires n’ont pas été établis. Ces 3 classes peuvent être utilisées en complément d’un traitement antihypertenseur après la quadrithérapie ou à leur place chez certains patients en raison d’effets secondaires ou de mauvaise tolérance.

E. Les antihypertenseurs centraux

Les principaux anti-hypertenseurs centraux sont la rilménidine (Hyperium®), la clonidine (Catapressan®), l’alpha-méthyl-dopa (Aldomet®), l’urapidil (Eupressyl®). Leurs effets indésirables principaux sont la somnolence, la sécheresse de la bouche et parfois un syndrome dépressif. Un effet rebond est possible lors de l’interruption brutale du traitement avec la clonidine. Ces produits exposent aux risques d’hypotension orthostatique, notamment chez les sujets âgés et en association avec des diurétiques ou des vasodilatateurs.

L’alpha-méthyl-dopa reste indiqué comme traitement en première intention de l’hypertension artérielle de la grossesse. Ce médicament y est efficace, bien toléré et non tératogène.

F. Alpha-bloqueurs

Les alpha-bloqueurs sont des vasodilatateurs alpha-1 bloqueurs périphériques. Leur effet indésirable le plus important est l’hypotension orthostatique, particulièrement fréquent à forte dose ou en association avec d’autres vasodilatateurs.

Cette classe médicamenteuse s’est révélée moins efficace que les autres antihypertenseurs sur la prévention des événements cardiovasculaires et notamment de l’insuffisance cardiaque.

G. Vasodilatateurs « musculotropes »

Les vasodilatateurs périphériques sont une classe hétérogène de vasodilata-teurs agissant sur le muscle lisse vasculaire.

Le diazoxide et le nitroprussiate de sodium (Nipride®, Nitriate®) sont des médicaments injectables réservés aux urgences hypertensives.

La dihydralazine (Népressol®) et le minoxidil (Lonoten®) sont réservés aux patients ayant une hypertension artérielle résistante à l’une des combinaisons des 5 classes majeures.

Les effets indésirables principaux sont les céphalées, la rétention hydrosodée, la tachycardie et l’augmentation du débit cardiaque. Ces médicaments sont contre-indiqués chez le coronarien et doivent être utilisés impérativement en combinaison avec un bétabloqueur et un diurétique puissant. Les autres effets indésirables sont l’hypertrichose pour le minoxidil et un effet diabétogène pour le diazoxide.


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jeudi 29 avril 2010
par  B.M. / P.S.

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