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nephrologie manuel n°7
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Fiche flash. Rein du sujet âgé
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 I. Le vieillissement physiologique des fonctions rénales

Baisse progressive du débit de filtration glomérulaire (DFG), d’environ 10 ml/min/décennie après 40 ans.

Modifications des capacités de dilution = risque d’hyponatrémie.

Modifications des capacités concentration des urines (+ diminution de la soif ou de l’accès à l’eau) = risque d’hypernatrémie.

Risque d’hypokaliémie (réduction des apports, traitements par diurétiques thiazidiques).

Risque d’hyperkaliémie (AINS, IEC, ARA2).

Risque d’hypocalcémie (carence d’apports et en vitamine D).

 II. Insuffisance rénale aiguë

— IRA fonctionnelles
— IRA néphrotoxiques
— IRA par obstacle
— Myélome
— Glomérulonéphrite rapidement progressive
— Emboles de cristaux de cholestérol

 III. Insuffisance rénale chronique

Conséquence de :

— maladies rénales anciennes (ex polykystose rénale) ;
— maladies plus spécifiques au sujet âgé : néphropathies par obstacle, néphropathies ischémiques (sténoses athéromateuses des artères rénales…).

 IV. Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique du sujet âgé

A. Spécificités

Facteurs d’aggravation : causes d’IRA fonctionnelles, obstructives et toxiques.

Accidents d’hyperkaliémie fréquents :

— favorisés par la prise d’AINS, IEC, ARA2.

IR modifie la pharmacocinétique des médicaments (++)  :

— adaptation des posologies nécessaire.

B. Ralentir le rythme évolutif de l’IRC

Appliquer les recommandations sur la néphroprotection.

Contrôle de l’HTA :

— éviter les accidents d’hypotension orthostatique ;
— utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone plus complexe (pathologie vasculaire rénale fréquente) : surveillance nécessaire ++  ;
— régime hypoprotidique le plus souvent inutile (réduction spontanée des apports)  : risque de dénutrition.

C. Traiter le retentissement de l’insuffisance rénale

Correction des désordres métaboliques (acidose, troubles phospho-calciques, hyperkaliémie…).

Correction de l’anémie.

D. L’épuration extrarénale

Pas de limites théoriques d’âge pour démarrer l’épuration extrarénale itérative, mais prise en compte nécessaire des comorbidités et de la fragilité.

Stratégie de dialyse comparable à celle de l’adulte :

— hémodialyse périodique ou dialyse péritonéale (DP) ;
— DP permet un traitement à domicile, bien adapté aux personnes âgées.

Survie moyenne si dialyse débutée après 75 ans = 50 % à 2 ans :

— comorbidités (insuffisance cardiaque, coronaropathies, AVC…) influencent le pronostic ;
— prise en charge en dialyse discutée avec le patient et son entourage.

Contre-indications à la prise en charge en dialyse sont à discuter au cas (ex. démence ou cancer métastasé).

Transplantation rénale proposée même après 75 ans.

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