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nephrologie manuel n°7
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Fiche Flash : lithiase urinaire
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Données épidémiologiques :

La lithiase urinaire est une affection très fréquente puisque sa prévalence est d’environ 5 % à 10 % dans les pays industrialisés.

La maladie récidive dans 50 % des cas dans les 5 ans en l’absence de traitement préventif.

La lithiase calcique représente plus de 80 % des lithiases urinaires. Les autres lithiases urinaires sont constituées d’acide urique (10 %), de struvite (lithiase d’infection, 5 %) ou de composés rares (cystine, xanthine, médicamenteuses…).

Données physiopathologiques :

  • 1. La formation d’un calcul dans l’appareil urinaire est toujours la conséquence d’une augmentation de la concentration des composés (sels de calcium, acide urique, cystine…) au-dessus du seuil de solubilité du sel dans l’urine (on parle de sursaturation).
  • 2. La lithiase calcique est idiopathique dans 90 % des cas. Un bilan biologique sanguin et urinaire simple permet d’éliminer les causes secondaires (hyperparathyroïdisme, acidoses tubulaires, hyperoxalurie primaire…)

Diagnostic d’une lithiase urinaire :

  • 1. La principale manifestation d’une lithiase urinaire est la colique néphrétique.
  • 2. Une prise en charge urologique en urgence (dérivation des urines) est justifiée en cas de colique néphrétique (i) fébrile ou (ii) anurique
  • 3. Le diagnostic radiologique de la lithiase repose sur l’ASP (calculs radio-opaques), l’échographie et la tomodensitométrie urinaire sans injection (calculs radio-opaques ou radio-clairs).
  • 4. Les calculs radio-opaques sont constitués de calcium (oxalate et phosphate de calcium, struvite) ou de cystine (même si moins radio-opaques). Les calculs radio-transparents sont de nature urique.

Traitement de la colique néphrétique et des calculs urinaires en place :

  • 1. Les AINS sont le traitement de référence de la colique néphrétique.
  • 2. Les moyens urologiques de traitement curatif des calculs sont :
    — a lithotritie extracorporelle
    — les techniques endoscopiques : urétéroscopie et néphrolithotomie percutanée
    — la chirurgie conventionnelle (calculs corraliformes, échecs des autres techniques)
  • 3. Les calculs d’acide urique peuvent être traités par alcalinisation

Facteurs de risque de lithiase calcique idiopathique :

  • 1. Trois types de facteurs de risque ont été identifiés :
    — les facteurs génétiques (fréquence des cas familiaux de la maladie)
    — es facteurs urologiques (stagnation des urines) au premier rang en particulier l’ectasie canaliculaire précalicielle (Cacchi-Ricci)
    — les facteurs diététiques et métaboliques : volume de diurèse insuffisant, hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperuricurie et hypocitraturie.
  • 2. L’hypercalciurie (> 0,1 mmol/kg/j) peut être secondaire à une hypercalcémie (hyperparathyroïdisme) ou avoir une cause connue (diurétiques de l’anse…) mais le plus souvent elle est idiopathique. L’hypercalciurie idiopathique est favorisée par des apports alimentaires trop élevés de calcium et/ou de NaCl et/ou de protéine.
  • 3. L’hyperoxalurie est le plus souvent idiopathique
  • 4. L’hyperuricurie favorise la lithiase de calcium en diminuant la solubilité de l’oxalate de calcium.
  • . L’hypocitraturie favorise la lithiase car le citrate est un inhibiteur de la lithiase calcique.
    Traitement médical préventif de la lithiase calcique idiopathique :
  • 1. Principes généraux du traitement :

— le principal traitement est l’hyperdiurèse (+++)
— il doit être adapté à l’intensité de la maladie lithiasique (diurèse et régime dans un 1er temps puis médicaments)

  • 2. Le traitement associe :
    — cure de diurèse avec boissons réparties sur le nycthémère
    — en cas d’hypercalciurie : régime apportant 1 g/j de calcium, restreint en NaCl et en protéines ; diurétique thiazidique si maladie évolutive et hypercalciurie résistante
    — en cas d’hyperoxalurie : régime pauvre en oxalate
    — en cas d’hyperuricurie : régime pauvre en purine ; allopurinol en cas d’échec
    — en cas d’hypocitraturie : régime riche en alcalins (fruits et légumes), citrate médicinal en cas d’échec.

Physiopathologie et traitement de la lithiase urique :

  • 1. La lithiase urique est le plus souvent idiopathique en rapport avec une hyperacidité des urines sans hyperuricémie ou hyperuricurie.
  • 2. Les formes secondaires sont rares et en rapport avec une goutte primitive ou des maladies hématologiques (leucémies…). Elles s’accompagnent d’hyperuricémie et d’hyperuricurie.
  • 3. Le diagnostic des calculs (qui sont radioclairs) repose sur l’échographie ou la tomodensitométrie.
  • 4. L’acide urique est très soluble dès que le pH des urines est > à 6.
  • 5. Le traitement préventif de la lithiase urique primitive repose sur :
    — la cure de diurèse
    — l’alcalinisation des urines (eau de Vichy, HCO3, citrate)

Physiopathologie et traitement de la lithiase cystinique :

  • 1. La lithiase cystinique (1 % des lithiases urinaires) est la seule manifestation d’une maladie héréditaire autosomique récessive se traduisant par une élévation de la concentration urinaire de cystine à l’origine de calculs urinaires récidivants.
  • 2. Les calculs sont faiblement radio-opaques ; le diagnostic est posé par l’analyse des calculs et le dosage de la cystine urinaire.
  • 3. Le risque d’insuffisance rénale chronique est réel du fait des complications des calculs (obstacle, infections) et des interventions urologiques.
  • 4. Le traitement de première intention repose sur la dilution et l’alcalinisation des urines, le régime hypoprotidique, désodé et pauvre en méthionine. La prise en charge se fait en milieu spécialisé.

Physiopathologie et traitement de la lithiase de struvite (phosphate ammoniaco-magnésien) :

  • 1. La physiopathologie de cette lithiase est sous la dépendance d’infections urinaires à germes uréasiques (Protéus, Klebsiella…) à l’origine d’un pH urinaire très alcalin favorisant la précipitation du NH4 avec le phosphate et le magnésium. Avec le temps, les calculs de struvite se chargent en calcium et deviennent radio-opaques.
  • 2. Ces calculs sont souvent très volumineux et moulent les calices (d’où leur appellation corraliforme).
  • 3. Le traitement repose sur l’ablation complète des calculs par les techniques urologiques et par la stérilisation des urines.

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