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nephrologie manuel n°7
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Fiche flash de synthèse. Hypertension artérielle de l’adulte
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Observation commentée : attitude pratique devant une HTA essentielle

Question 1

Quelles précautions avez-vous dû prendre pour mesurer sa PA ?

Réponse.

Il faut réaliser au minimum deux mesures par consultation, (une mesure à chaque bras au cours de la 1re consultation).

Il faut utiliser un appareil validé, un brassard adapté à la taille du bras et placé sur le plan du cœur chez une patiente en position couchée ou en position assise depuis plusieurs minutes, au calme. Il faut effectuer la recherche systématique d’une hypotension orthostatique.

Question 2

Pouvez-vous à ce stade affirmer l’existence d’une HTA ?

Réponse.

Non, pour s’assurer d’une HTA, il faut réaliser une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou une automesure. Ces 2 examens permettent d’éviter les erreurs diagnostiques par excès (HTA blouse blanche).

Question 3

Vous avez confirmé l’HTA par une AMT. Quels examens complémentaires prescrivez-vous (et dans quel but ) ?

Réponse.

Les examens suivants sont prescrits pour dépister les facteurs de risque cardiovasculaire associés et rechercher une éventuelle étiologie  :
— glycémie à jeun ;
— évaluation d’une anomalie lipidique (EAL), à jeun : cholestérol total et HDL cholestérol, triglycérides, calcul du LDL cholestérol ;
— ECG de repos ;
—créatininémie pour estimer le débit de filtration glomérulaire par la formule du MDRD ou du CKD-EPI ;
— kaliémie sans garrot ;
— bandelette urinaire : protéinurie, hématurie (ou microalbuminurie si diabète). Recherche d’une néphropathie.

Question 4

La glycémie est à 5,6 mmol/l (1,04 g/L), le LDL cholestérol à 1,78 g/l, le HDL cholestérol à 0,45 g/l. La protéinuire est à 0,35 g/g de créatininurie justifiant un dosage d’albuminurie à 220 mg/g de créatininurie. Quel est le niveau du risque cardiovasculaire de la patiente à 10 ans ?

Réponse.

Le niveau du risque CV est élevé car indépendamment du niveau de pression artérielle, elle a 3 facteurs de risque cardiovasculaire et surtout une atteinte d’organe cible (le rein).

Les facteurs de risque pris en compte pour l’établissement des facteurs de risque sont  : son âge (62 ans), son antécédent paternel d’infarctus avant l’âge de 55 ans et l’existence d’une dyslipidémie, [LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l), et HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l)].

Le tabagisme sevré depuis plus de 3 ans n’est pas pris en compte. Le surpoids n’est pas considéré comme un facteur de risque CV mais comme un facteur de risque d’HTA.

Question 5

Quelle est à ce niveau votre stratégie thérapeutique ?

Réponses

Mise en place des mesures hygiéno-diététiques  :

— normalisation de l’apport sodé (NaCl = 6 g/j) ;
— réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC (IMC de la patiente à 28,5 kg/m2) en dessous de 25 kg/m2 ;
— pratique d’une activité physique régulière, d’au moins 30 minutes, environ 3 fois par semaine ;
— limiter la consommation d’alcool à moins de 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme (3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme) ;
— régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale).

En raison du risque CV élevé, un traitement pharmacologique doit être débuté par une des 5 classes préconisées en première intention chez ce patient non diabétique, ne présentant qu’une microalbuminurie, mais pas de macroprotéinurie.

Commentaire  : En pratique, il faut hiérarchiser avec le patient les possibilités d’amélioration de son hygiène de vie. Il est impossible de tout modifier du jour au lendemain. Les modifications de l’hygiène de vie mettent du temps à s’installer surtout si on souhaite qu’elles deviennent pérennes.

Question 6

Vous décidez de prescrire un traitement pharmacologique, quelle(s) classe(s) allez-vous utiliser en première intention chez cette patiente :

Réponse.

Un IEC sera le traitement de choix compte-tenu de la micro-albuminurie ou un ARA2 en cas d’intolérance (toux)

Question 7

Quel est votre objectif tensionnel ?

Réponse.

L’objectif tensionnel chez cette patiente non diabétique à fonction rénale normale, mais présentant une protéinurie pathologique est d’obtenir une PA < 130/80 mmHg.

Question 8

Vous revoyez la patiente à 1 mois et 3 mois en ayant ajouté à son premier traitement par IEC, un anticalcique dihydropyridinique puis un diurétique thiazidique chacun aux doses maximales recommandées dans cette indication. La PA de consultation à 6 mois est à 158/96 mmHg. Quelles sont parmi les suivantes la ou les proposition(s) vraie(s) concernant cette nouvelle situation

Réponse.

Confirmer le caractère résistant de cette HTA par une AMT ≥ 135/85 mm Hg.

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