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nephrologie manuel n°7
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Chapitre complet. Rein du sujet âgé
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Rein du sujet âgé pdf

Items 119 et 126

UE 5. Handicap - Vieillissement - Dépendance - Douleur -
Soins palliatifs - Accompagnement.


N° 119. Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique

OBJECTIFS

  • Expliquer les aspects fonctionnels, biologiques et psychologiques du vieillissement normal
  • Exposer les principes de la prévention des maladies et des troubles dont l’incidence augmente avec l’âge 

  • Décrire les conséquences sociales et économiques de l’évolution de la pyramide des âges



N° 126. La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques

OBJECTIFS


  • Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de poly-pathologie et de vulnérabilité en gériatrie 

  • Décrire les particularités sémiologiques, physiques et psychiques de la personne âgée malade
  • Définir le raisonnement thérapeutique en gériatrie et citer les principales règles générales de prescription chez le sujet âgé 

  • Polymédication et iatrogénèse chez la personne âgée (voir Item 319) 

  • Syndrome de fragilité.



Objectifs

  • Connaître les conséquences du vieillissement rénal sur la fonction rénale, l’équilibre hydro-électrolytique et la prescription médicamenteuse.
  • Savoir diagnostiquer une insuffisance rénale chez le sujet âgé.
  • Connaître les particularités de la prise en charge thérapeutique de l’insuffisance rénale chronique du sujet âgé.

 I. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DES FONCTIONS RÉNALES

A. Introduction

Le vieillissement rénal est la conséquence de mécanismes intrinsèques d’ordre génétique (variation de l’expression de protéines associées au vieillissement (Klotho, SOD…) et de l’expression télomérasique, nombre de néphrons à la naissance) et extrinsèques, liés aux facteurs environnementaux (charge protéique, exposition aux métaux lourds, rayonnements ionisants…) et aux comorbidités (obésité, hypertension, diabète, traitements néphrotoxiques, lithiase…). Il concerne l’ensemble des fonctions des reins : élimination des déchets et toxines, homéostasie, fonctions endocrines. Le vieillissement rénal ne s’accompagne ni de protéinurie, ni d’hématurie significative. La constatation d’une protéinurie est toujours pathologique, quel que soit l’âge.

Les modifications rénales structurelles et fonctionnelles liées à l’âge n’ont pas de conséquences sensibles en situation «  normale  » mais limitent les capacités d’autorégulation des reins et majorent les risques de survenue d’une insuffisance rénale aiguë.

B. Modifications morphologiques

Du fait de la diminution de la masse musculaire, le dosage de la créatininémie donne un mauvais reflet de la fonction rénale chez le sujet âgé et conduit le plus souvent à sous-estimer la sévérité de l’insuffisance rénale. La valeur de DFG doit être estimée par les formules CKD-EPI ou MDRD plutôt que par la formule de Cockcroft qui est peu précise après 75 ans et ne doit plus être utilisée. Une valeur de créatinine plasmatique > 135 µmol/L peut traduire une insuffisance rénale chronique sévère (stade IV) chez la personne âgée.

La diminution de taille des reins se produit surtout aux dépens du cortex ; les contours des reins restent réguliers.

C. Modifications fonctionnelles

Le vieillissement s’accompagne dès l’âge adulte, sans effet de seuil, d’une baisse du débit de filtration glomérulaire ; cette baisse est continue et de l’ordre de 0,7 ml/min et par an. Cette baisse progressive du débit de filtration glomérulaire peut être estimée à environ 10 ml/min/décennie après 40 ans.

Les troubles hydro-électrolytiques sont fréquents chez le sujet âgé car les capacités d’adaptation du rein sont rapidement dépassées en cas de modifications des apports, de pathologies associées ou de prescription médicamenteuse. Les apports osmolaires tendent à diminuer. La composition corporelle change, avec un plus faible pourcentage d’eau totale et un plus grand pourcentage de masse grasse. La diminution du fonctionnement du système rénine angiotensine aldostérone (baisse de l’ARP, de l’angiotensine II, et de l’aldostérone) concourt à ces perturbations (tableau 1).

La prévalence de l’hyponatrémie (< 135 mmol/L) atteint 16 % en milieu gériatrique. Souvent multifactorielle, l’hyponatrémie augmente le risque de chutes, altère les fonctions cognitives et expose au risque de complications neurologiques graves (directes ou indirectes, liées au traitement) d’autant plus qu’elle est brutale et profonde.

Tableau 1  : Anomalies hydro-électrolytiques chez le sujet âgé

Mécanismes Conséquences
Eau •Capacité de concentration
des urines diminuée
•Diminution de la soif (altération des osmorécepteurs)
•Capacité de dilution
des urines diminuée
•Augmentation du risque d’hypernatrémie  :
— en cas de restriction de l’accès à l’eau
(vieillard hémiplégique, canicule…)  :
•Augmentation du risque d’hyponatrémie  :
— en cas d’augmentation brutale des apports hydriques,
— en cas de traitement médicamenteux,
diurétique ou psychotrope
Sodium Réponse rénale retardée en cas de modifications rapides des apports •Risque d’hypovolémie en cas de réduction des apports, pertes sodées, diurétiques…)
OU
•Risque de surcharge hydrosodée
en cas d’apports excessifs de sodium
Potassium Diminution de l’excrétion urinaire de K secondaire à l’hyporéninisme-hypoaldostéronisme •Hypokaliémie (aggravée par traitement
diurétique thiazidique)
•Hyperkaliémie (aggravée par la prise
d’IEC, ARA2, AINS, diurétiques
épargneurs de potassium)
Carence en vitamine D fréquente Hypocalcémie, hyperparathyroïdie secondaire

SRAA = système rénine-angiotensine-aldostérone

 II. INSUFFISANCE RENALE AIGUË DU SUJET AGE

La symptomatologie et le diagnostic n’ont pas de spécificités particulières. Certaines étiologies sont cependant plus fréquentes chez le sujet âgé (tableau 2).

L’incidence de l’insuffisance rénale aiguë augmente exponentiellement avec l’âge.

Le risque d’insuffisance rénale chronique séquellaire d’un épisode d’IRA augmente avec l’âge

Tableau 2  : Principales causes d’IRA chez le sujet âgé

Type d’IRA Contexte et diagnostic
•IRA fonctionnelles •Signes d’hypovolémie, insuffisance cardiaque,
prise d’IEC, ARA2, AINS, diurétiques
•IRA néphrotoxiques •AINS, produits de contraste iodés,
aminosides, anticancéreux (cisplatine…)
•IRA par obstacle •Échographie (adénome ou cancer prostate, cancers pelviens)
•Myélome •Radio osseuse, électrophorèse-immunofixation
(pic monoclonal sang et/ou urines), myélogramme
•Glomérulonéphrite
rapidement progressive*
•Signes extra-rénaux et anticorps anticytoplasme
des polynucléaires
•Emboles de cristaux de cholestérol •Cathétérisme récent, anticoagulants, orteils « pourpres »

* Un syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive est une indication urgente à la biopsie
rénale et l’âge même avancé ne constitue pas une contre-indication à ce geste diagnostique.

 III. INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE DU SUJET ÂGÉ

A. Incidence

L’incidence de l’insuffisance rénale augmente avec l’âge  : entre 65 et 75 ans, plus de 15 % de la population a un DFG estimé inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 ; ce chiffre atteint 50 % après 85 ans. L’hypertension artérielle et les autres facteurs de risque vasculaire (hyperlipidémie…) participent au vieillissement rénal.

En cas de baisse isolée du DFG < 60 ml/min/1,73 m2 sans autre marqueur d’atteinte rénale (protéinurie) ou pour l’évaluation d’un candidat âgé au don de rein pour une transplantation rénale, une valeur plus précise du DFG peut être obtenue par le dosage de la cystatine (et estimation avec la formule CKD-cystatine), ou au mieux par une mesure directe du DFG par technique de clairance.

B. Causes fréquentes d’IRC chez le sujet âgé

L’IRC peut être la conséquence de maladies rénales anciennes d’évolution lente (par exemple la polykystose rénale) ou de maladies plus spécifiques au sujet âgé : néphropathies par obstacle, néphropathies ischémiques (sténoses athéromateuses des artères rénales…).

C. Risque de progression et mortalité de l’IRC chez le sujet âgé

L’âge n’augmente pas la vitesse de progression de la maladie rénale chronique.

À 80 ans, l’espérance de vie dans la population générale est de 8,3 ans ; elle n’est que de 2,2 ans en cas d’IRCT, cette surmortalité étant essentiellement d’origine cardiovasculaire. Finalement, la progression lente de la MRC et cette surmortalité élevée rendent compte d’un recours à la dialyse relativement moins élevé chez les sujets âgés au regard de la prévalence très forte de l’insuffisance rénale

  IV. PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE DE LA PERSONNE ÂGÉE

A. Spécificités de la prise en charge chez le sujet âgé

Les facteurs d’aggravation sont ceux de toute insuffisance rénale avec en particulier les causes d’IRA fonctionnelles, obstructives et toxiques citées dans le tableau 2.

Les accidents d’hyperkaliémie sont fréquents.

- favorisés par la prise d’AINS, IEC, ARA2.

- risque majoré par le statut d’hyporéninisme-hypoaldostéronisme.

L’insuffisance rénale modifie la pharmacocinétique de nombreux médicaments (++)

- L’adaptation des posologies est nécessaire :

réduction de la posologie unitaire ;

et/ou augmentation de l’intervalle entre 2 administrations.

B. Ralentir le rythme évolutif de l’insuffisance rénale chronique

Les recommandations sur la néphroprotection doivent être appliquées, mais posent trois problèmes spécifiques au sujet âgé :

Le contrôle de l’HTA :

- éviter les variations brutales de l’hémodynamique et les accidents d’hypotension orthostatique.

L’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone :

- risque élevé d’accidents iatrogènes car fréquence de la pathologie artérielle rénale ;

- risque élevé d’insuffisance rénale aiguë en cas de déshydratation ;

surveillance clinique et biologique indispensable à l’introduction du traitement ; une - augmentation initiale modérée de la créatininémie peut être tolérée (< 25 %).

Le régime hypoprotidique :

- la réduction spontanée des apports protidiques rend le plus souvent inutile la recommandation d’apports limités de l’ordre de 0,8 g/kg/j ;

- le risque de dénutrition est élevé.

C. Traiter le retentissement de l’insuffisance rénale

Correction des désordres métaboliques (acidose, troubles phosphocalciques, hyperkaliémie…).

Correction de l’anémie (souvent multifactorielle : état inflammatoire, carences martiale et vitaminique, EPO).

D. Le traitement de suppléance

Il n’y a pas de limites théoriques d’âge pour démarrer l’épuration extrarénale itérative. L’orientation en traitement de suppléance doit être envisagée avec le patient et son entourage familial et médical. Elle dépend des comorbidités (insuffisance cardiaque, coronaropathies et artériopathies, AVC, troubles du rythme, cancers…) et de l’évaluation de la fragilité des patients (tableau 3), approche gériatrique incluant la prise en compte de l’autonomie, de la dépendance, et des troubles du comporte-ment. Les contre-indications à la prise en charge en dialyse sont à discuter au cas par cas. La survenue de certaines pathologies peut conduire à envisager l’arrêt de l’épuration extrarénale (tableau 4).

La transplantation rénale peut être réalisée après 75 ans si le bilan prégreffe (notamment cardio-vasculaire) le permet L’accès à la greffe ne doit pas être exclu chez des patients âgés dont la durée de vie, la qualité de vie, et le coût de traitement sont, comme chez les patients plus jeunes, meilleurs après transplantation rénale qu’en dialyse.

Le traitement conservateur non agressif ou «  centré sur le patient et la famille  » privilégie la préservation du confort de vie et le soulagement des symptômes plutôt que la réhabilitation et la prolongation de la vie.

La stratégie de dialyse est comparable à celle de l’adulte :

- hémodialyse périodique ou dialyse péritonéale (DP) ;

- la DP permet un traitement à domicile, bien adapté aux personnes âgées ;

- un début plus précoce de l’épuration extra-rénale n’est pas justifié.

La survie moyenne apportée par la dialyse débutée après 75 ans est de l’ordre de 50 % à 2 ans, mais avec de très larges variations interindividuelles :

Tableau 3 : diagnostic de fragilité (présence de 3 critères sur 5)

— Perte de poids
— Fatigue, épuisement
— Lenteur de la marche
— Faiblesse physique
— Faible niveau d’activité physique

Tableau 4 : Contre-indications potentielles de la prise en charge en dialyse

— Cancer avec métastases disséminées
— Démence évoluée
— Accidents vasculaires cérébraux invalidants
— Autre pathologie invalidante au stade terminal

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