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nephrologie manuel n°7
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Lithiase urinaire pdf

Item 262

UE 8. Circulation - Métabolismes

N° 262. Lithiase urinaire.

OBJECTIFS :

  • Diagnostiquer une lithiase urinaire.
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.



Objectifs secondaires :


  • Savoir diagnostiquer et traiter une colique néphrétique.
  • Connaître les principaux signes révélateurs (cliniques et imagerie) de la lithiase urinaire.
  • Connaître les mécanismes de la lithogénèse et les facteurs de risque de la lithiase urinaire.
  • Connaître les principaux types de lithiase urinaire et leur fréquence.
  • Connaître les examens complémentaires (bilan de débrouillage) permettant d’explorer une lithiase calcique.
  • Conduite diagnostique et prévention des récidives des lithiases calciques.
  • Conduite diagnostique et prévention des récidives des lithiases uriques.
  • Connaître les principales complications des lithiases urinaires.

 I. INTRODUCTION

La lithiase urinaire est une affection très fréquente puisqu’elle touche 5 % à 10 % de la population dans les pays industrialisés. De plus elle peut récidiver dans 50 % des cas à 5 ans en l’absence de traitement préventif.

La lithiase calcique représente plus de 80 % des lithiases urinaires. Les autres types de lithiase urinaire sont les calculs d’acide urique (10 %), les calculs infectieux (5 %) et des calculs rares (cystine, xanthine, médicamenteuses…).

Le traitement curatif des calculs urinaires a fait de grands progrès avec l’avènement ces 20 dernières années de techniques urologiques efficaces et moins invasives.

La lithiase calcique, idiopathique dans 90 % des cas, est favorisée par des facteurs métaboliques comme l’hypercalciurie. La correction de ces facteurs métaboliques est à la base du traitement médical préventif.

 II. DIAGNOSTIQUER UNE LITHIASE URINAIRE

A. Diagnostic clinique

1. Manifestations cliniques d’une lithiase urinaire compliquée

La lithiase urinaire compliquée se manifeste habituellement par une colique néphrétique (CN).

-  a. La colique néphrétique (CN)

La CN résulte de l’obstruction aiguë plus ou moins complète de la voie excrétrice par engagement d’un calcul dans le bassinet ou l’uretère. Certains facteurs favorisent la survenue d’une CN : voyage de longue durée, immobilisation, chaleur, boissons insuffisantes…

La douleur de la CN a les caractéristiques suivantes :

- à type de torsion

- de début brutal, souvent très intense

- paroxystique

- de siège lombaire ou à l’angle costo-vertébral avec une irradiation vers la racine de la cuisse et les organes génitaux externes.

Les signes associés sont  :

- agitation du fait de l’impossibilité pour le malade de trouver une position antalgique

- digestifs : nausées, vomissements, constipation du fait de l’iléus réflexe

- urinaires : pollakiurie, impériosités, dysurie.

Il n’y a pas de fièvre et l’examen clinique est négatif avec un abdomen souple et des touchers pelviens normaux.

Les signes de gravité à rechercher :

- fièvre > 38 °C. Elle traduit une rétention d’urine purulente au-dessus de l’obstacle. Les risques sont l’abcès du rein et la septicémie d’origine urinaire.

- anurie. Elle traduit un obstacle bilatéral ou le plus souvent unilatéral chez un patient ayant un rein unique anatomique ou fonctionnel. Il s’agit d’une insuffisance rénale aiguë obstructive.

- terrains particuliers : grossesse, transplantation rénale, insuffisance rénale

Ces signes de gravité nécessitent une prise en charge urologique avec dérivation urinaire en urgence.

Autres situations pouvant justifier une dérivation des urines

- Résistance à un traitement médical bien conduit ;

- Répétition des crises ;

- Rupture de la voie excrétrice.

Le diagnostic différentiel de la CN en rapport avec un calcul urinaire comporte des affections rénales et extrarénales.

- Parmi les affections rénales :

Obstructives : syndrome de la jonction pyélo-urétérale, fibrose rétropéritonéale

Non obstructives : infarctus rénal, pyélonéphrite aiguë…

- Parmi les affections extrarénales :

affections génitales : torsion du cordon spermatique, torsion ovarienne, grossesse extra-utérine et salpingite

affections digestives : appendicite aiguë, occlusion digestive, colite, pancréatite aiguë, colique hépatique

affections neurologiques : sciatalgie, névralgie lombaire, zona

En cas de doute diagnostique, les examens radiologiques (scanner abdomino-pelvien) permettront d’affirmer le diagnostic.

- b. Autres manifestations de la lithiase urinaire compliquée

- Infection des urines.

- Insuffisance rénale chronique par néphropathie interstitielle chronique

C’est une complication rare de la maladie lithiasique en rapport avec une obstruction prolongée et souvent silencieuse de la voie excrétrice associée à une infection plus ou moins permanente des urines.

- 2. Manifestations cliniques de la lithiase urinaire non compliquée

La lithiase urinaire peut être asymptomatique et découverte fortuitement sur des examens radiologiques (échographie, scanner) demandés pour une autre cause. Cette latence clinique peut être accompagnée de l’émission spontanée de calculs. Le calcul peut être responsable de signes minimes, tels douleurs ou hématurie microscopique ou leucocyturie.

B. Diagnostic radiologique

1. Abdomen sans préparation (ASP) face couché

Il fait le diagnostic des calculs radio-opaques :

- calculs calciques (les plus radio-opaques)

- struvite

- cystinique (faiblement radio-opaques)

Le diagnostic différentiel comporte les calcifications de l’appareil urinaire non lithiasiques (tuberculose, bilharziose, parois de kystes…) et les calcifications extra-urinaires : adénopathies, lithiase vésiculaire, calcifications pancréatiques, kystes hydatiques…

2. Échographie de l’appareil urinaire

L’échographie du rein et des voies excrétrices urinaires est l’examen de première intention.

- Avantages :

performante (sensible et spécifique) et non invasive

visualise tous les calculs, même radio-transparents

- Limite :

non visualisation des calculs situés dans l’uretère lombaire ou iliaque.

- Diagnostic positif de calcul :

image hyperéchogène

cône d’ombre postérieur

aliazing au doppler couleur

3. La tomodensitométrie de l’appareil urinaire (uroscanner)

L’uroscanner hélicoïdal sans injection est très performant car il détecte tous les calculs (même les radio-clairs) en particulier les calculs urétéraux non visualisés par l’échographie.

Il est surtout indiqué

- en urgence en cas de doute diagnostique avec une pathologie abdominale ;

- à distance, pour le bilan de lithiases récidivantes à la recherche d’une anomalie urologique (maladie de Cacchi-Ricci, syndrome de jonction, duplicité…) ;

- avant le traitement urologique des calculs pour apprécier l’état de la voie excrétrice.

C. Diagnostic de la nature du calcul

La détermination de la nature de la lithiase urinaire (morphologique et chimique) est très importante car oriente le bilan étiologique et le traitement. Les composés sont minéraux (Ca, Ph, Mg) et/ou organiques (oxalate, acide urique, cystine). Les calculs peuvent comporter un seul composé (ex ; cystine) ou plusieurs.

On distingue

- Les calculs calciques

Oxalate de calcium

Phosphate de calcium

Hydroxyapatite

- Les calculs non calciques

Acide urique

Cystine

Struvite (phospho-ammoniaco-magnésien)

L’aspect radiologique est important :

- les lithiases radio-opaques sont habituellement calciques ;

- les lithiases radio-transparentes sont de nature urique ;

- les lithiases cystinique et de struvite sont faiblement radio-opaques ;

- les lithiases coralliformes (moulant les cavités rénales) sont habituellement de struvite (infectieux), plus rarement de cystine ou d’oxalate de calcium ;

- Des microlithiases calicielles multiples évoquent une maladie de Cacchi-Ricci ;

Attention, certaines lithiases calciques de petite taille ne sont pas visibles à l’ASP et peuvent faire porter à tort le diagnostic de lithiase radio-transparente.

 III. ARGUMENTER L’ATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

La prise en charge thérapeutique de la lithiase urinaire comporte deux volets :

- le traitement urologique des calculs urinaires en place

- le traitement médical préventif de la récidive.

A. Traitement urologique des calculs urinaires en place

1. Traitement de la CN

Une CN sans signe de gravité ne nécessite pas l’hospitalisation. Cependant l’intensité de la douleur conduit souvent le médecin à adresser le malade aux urgences pour faciliter le traitement antalgique.

Le traitement de la CN repose surtout sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La morphine et ses dérivés peuvent être utilisés en cas de contre-indication aux AINS (grossesse, insuffisance rénale, allergie).

Le traitement de la CN comporte :

- AINS par voie parentérale (par exemple kétoprofène, Profénid® 1 à 3 ampoules par jour en IM ou IV) avec relais per os après sédation ;

- Restriction hydrique. Elle doit être poursuivie tant que le calcul n’a pas été éliminé, même si les douleurs ont cédé ;

- Antalgiques de niveau 1 et de niveau 3 avec ou sans antispasmodiques (absence de recommandation particulière pour ces derniers) sont indiqués en cas de contre-indication ou en complément aux AINS.

Il faut surveiller la diurèse et la température. Les urines sont tamisées pour récupérer le calcul en cas d’émission. L’ASP face couché et l’échographie rénale et rétro-vésicale permettent de visualiser le calcul et de suivre sa migration.

2. Traitement curatif des calculs urinaires

Le traitement curatif d’un calcul urinaire fait appel à différentes techniques urologiques.

- a. Techniques urologiques (tableau 1)

La lithotritie extra-corporelle (LEC)

La LEC utilise des ondes de choc créées par un générateur extracorporel pour fragmenter le calcul. Le repérage du calcul se fait par échographie.

Les techniques endoscopiques

- L’urétéroscopie est l’introduction dans l’uretère par les voies naturelles d’un urétéroscope. Elle est réalisée par voie rétrograde après intubation du méat urétéral vésical. L’urétéroscope permet l’emploi de matériels pour fragmenter les calculs.

- La néphrolithotomie per-cutanée (NLPC). Elle permet par voie endoscopique l’extraction des calculs des cavités rénales. Elle est réalisée au bloc opératoire. L’intervention consiste, après ponction des cavités rénales par voie lombaire, à dilater le trajet de ponction pour permettre l’introduction du matériel de chirurgie endoscopique. Les calculs sont alors extraits sous contrôle de la vue. La chirurgie conventionnelle est de moins en moins utilisée. Les calculs rénaux sont extraits après ouverture du bassinet (pyélotomie) ou du parenchyme rénal (néphrotomie). Les calculs urétéraux sont extraits par incision urétérale (urétérotomie).

Autres traitements endo-urologiques

- Il s’agit de traitements complémentaires qui peuvent optimiser les résultats du traitement urologique des calculs urinaires.

- Les sondes double JJ sont des sondes urétérales qui s’arriment dans l’uretère. Elles sont mises en place et enlevées par voie endoscopique.

- La néphrostomie per-cutanée est un drainage antérograde des cavités rénales. Elle consiste en la mise en place d’un drain de petit diamètre en salle de radiologie sous anesthésie locale et sous contrôle échographique après ponction per-cutanée des cavités rénales. Elle permet le drainage des urines dans certaines situations (échec de montée de sonde JJ, infection sur obstacle). Elle permet également l’instillation de produits pour dissoudre in situ certains calculs (alcalinisation des calculs d’acide urique par exemple).

Tableau 1 : Principales indications et complications des techniques urologiques

Indication Complications
LEC •Calculs rénaux < 20 mm sauf calice inférieur
Urétéraux < 10mm
•CN (migration de fragments)
•Hématurie macroscopique
Urétéroscopie •Calculs urétéraux
et rénaux de taille moyenne (< 15 mm).
•Traumatismes urétéraux
(plaies, sténoses)
•Infections urinaires.
NLPC •Calculs rénaux volumineux (> 20 mm) •Hémorragie
•Infection
•Plaie d’un organe de voisinage
Chirurgie conventionnelle •Calculs coralliformes du rein
•Calculs volumineux enclavés dans l’uretère
•Échecs des autres techniques
•Cas pédiatriques souvent
•Pariétales (infection, hématome)
•Thrombo-emboliques
•Urologiques (sténoses urétérales)
Néphrostomie percutanée •Échec de drainage par voie endoscopique
•Rétention d’urines infectées
Montée de sonde JJ •Drainage en cas de calcul urétéral obstructif
•Avant LEC pour faciliter l’élimination des fragments de calcul

- b. Indications du traitement urologique

Les indications du traitement urologique dépendent :

- du nombre, de la taille, de la localisation et surtout de la nature chimique (connue ou supposée) du ou des calculs

- des manifestations cliniques (patient asymptomatique, douleurs…)

- des caractéristiques du patient (âge, comorbidités, activité professionnelle…)

En urgence

- Un traitement urologique en urgence est indiqué dans 2 situations cliniques :

la CN fébrile

la CN anurique.

- Il existe 2 possibilités thérapeutiques :

la montée d’une sonde dans l’uretère par voie rétrograde (voie basse). Ce geste se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale.

.la néphrostomie percutanée (voir supra).

En dehors de l’urgence

- Avant tout traitement urologique, il faut rechercher :

une anomalie urologique de la voie excrétrice (sténose) afin d’éviter les complications du traitement et la récidive du calcul

.une infection urinaire

un trouble de l’hémostase.

Traitement urologique des calculs radio-opaques

Le traitement des calculs rénaux dépend de leur taille (tableau 2) :

Tableau 2 : Indications du traitement urologique des calculs radio-opaques en fonction de leur taille

Taille du calcul ≤ 6mm de 7 à 15 mm 15 à 20 mm > 20 mm
Traitement de 1re intention •Surveillance si asymptomatique
•Urétéroscopie ou LEC
en cas de symptôme
Urétéroscopie ou LEC LEC ou NLPC NLPC

La chirurgie ouverte est limitée aux calculs coralliformes avec de nombreuses ramifications. Les calculs urétéraux de moins de 6 mm sont traités médicalement car ils sont spontanément émis dans près de 80 % des cas. Les calculs de plus de 6 mm se traitent par urétéroscopie ou LEC.

Traitement urologique des calculs radio-transparents

- Il s’agit en principe de calculs d’acide urique qui peuvent se dissoudre avec l’alcalinisation des urines. En cas d’échec ou d’impossibilité de l’alcalinisation, le traitement urologique est équivalent à celui des calculs radio-opaques.

- Quel que soit le traitement, la surveillance avant et après traitement urologique se fait par l’ASP et l’échographie rénale tous les 6 mois.

Cas particuliers

- Chez la femme enceinte, les calculs sont traités après l’accouchement. En attendant, les urines sont dérivées par sonde JJ ou néphrostomie per-cutanée.

- Chez l’enfant, les indications de la LEC doivent être prudentes pour minimiser d’éventuels lésions rénales sur un parenchyme fragile. La NLPC est rarement possible car le matériel est peu adapté aux tailles pédiatriques. La chirurgie conventionnelle est donc souvent indiquée.

B. Traitement médical préventif de la récidive

1. Traitement médical de la lithiase calcique

La lithiase calcique est constituée d’oxalate de calcium pur ou assez souvent d’un mélange d’oxalate et de phosphate de calcium.

-  a. Physiopathologie de la lithiase calcique

Les examens biologiques à effectuer en 1re intention (1er épisode) et en 2e intention (pour les lithiases récidivantes) sont indiqués dans les tableaux 3 et 4. Ces examens ont pour objectif de rechercher une étiologie (forme secondaire) à la lithiase calcique. Elles sont plus rares que les formes primaires (ou idiopathiques) et doivent être évoquées dans les situations suivantes :

- Âge jeune ;

- Forme récidivante ;

- Forme familiale marquée ;

- Antécédent médical évocateur (granulomatose, MICI…) ;

- Composition particulière.

La cause la plus fréquente est l’hyperparathyroïdie primaire. D’autres affections peuvent se compliquer d’une lithiase calcique : sarcoïdose, acidose tubulaire distale, ostéolyse maligne, hyperoxalurie primaire… (voir tableaux 5 et 6)

La lithiase calcique idiopathique est la plus fréquente, elle survient préférentiellement chez l’homme après 40 ans, et est favorisée par :

- Des anomalies urologiques responsables de la stagnation des urines

Elles sont multiples : rein en fer à cheval, diverticules caliciels ou pyéliques, urétérocèle, duplicité pyélique ou urétérale… L’ectasie canaliculaire précalicielle ou maladie de Cacchi-Ricci est une affection congénitale bénigne à l’origine d’une dilatation des tubes collecteurs d’une ou plusieurs papilles sur 1 ou 2 reins. Le diagnostic est fait au TDM. Cette anomalie est chez certains patients le seul facteur de risque de lithiase.

- Facteurs de sursaturation urinaire en oxalate de calcium (Figure 1) :

urines concentrées (diurèse insuffisante)

— c’est le principal facteur de risque de lithiase calcique. Une diurèse trop faible favorise la lithiase car elle augmente la concentration urinaire de l’oxalate de calcium. Elle est le plus souvent lié à un volume de boissons insuffisant mais peut également être la conséquence de pertes extra-rénales.

hypercalciurie

— elle est définie par une calciurie > 0,1 mmol/kg/j. C’est une anomalie très fréquente affectant environ 50 % des sujets lithiasiques. Une hypercalciurie peut relever de différentes causes (tableau 5), mais elle est le plus souvent idiopathique. Il existe malgré tout souvent des facteurs nutritionnels d’hypercalciurie « idiopathique » ; apport calcique élevé > 1 g/j), apports sodés élevés (> 150 mmol/j) et apports protidiques élevés (> 1,2 g/kg/j).

hyperoxalurie

hyperuricurie

hypocitraturie

À noter que le pH n’a aucun rôle dans la lithiase d’oxalate de calcium.

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Figure 1. Facteurs de sursaturation urinaire en oxalate de calcium

- b. Facteurs de risque métaboliques

Dilution insuffisante des urines

C’est le principal facteur de risque de lithiase calcique. Une diurèse trop faible témoin favorise la lithiase car elle augmente la concentration urinaire de l’oxalate de calcium.

L’hyperoxalurie : est définie par une oxalurie > 0,5 mmol/j.

L’hyperoxalurie peut être secondaire (hyperoxalurie entérique en cas de MICI ou de résection intestinale, hyperoxalurie primaire génétique), toutefois elle est le plus souvent idiopathique (tableau 6) mais associée à des facteurs nutritionnels, aliments riches en oxalate (thé noir, chocolat, oseille, rhubarbe, vitamine C, fruits secs…) et en protéines animales.

L’hyperuricurie : est définie par une uricurie > 5 mmol/j.
L’hyperuricurie est un facteur de lithiase calcique car elle augmente la précipitation de l’oxalate de calcium.

L’hypocitraturie : est définie par une citraturie < 1,5 mmol/j.
L’hypocitraturie est un facteur de risque de lithiase calcique car le citrate augmente la solubilité du calcium en formant avec le calcium un complexe très soluble (le citrate est un inhibiteur de cristallisation). Une hypocitraturie est observée en cas d’acidose métabolique ou respiratoire, d’hypokaliémie, et de régimes riche en protéine ou en sodium.

- c. Traitement médical préventif de la lithiase oxalo-calcique

Lorsque le bilan étiologique d’une lithiase calcique a mis en évidence une étiologie, le traitement de la lithiase est celui de sa cause (cure chirurgicale d’une hyperparathyroïdie primaire, corticothérapie en cas de sarcoïdose, traitement d’une hyperoxalurie entérique…)
En cas de lithiase idiopathique, le traitement vise à normaliser les facteurs nutritionnels.

Dilution des urines

La dilution des urines est la mesure symptomatique principale et commune à toutes les formes de lithiase. Elle diminue le risque de lithiase surtout au delà de 2 litres/j de diurèse. Cet objectif est atteint par 2 litres de boissons en situations climatiques moyennes (les pertes insensibles étant équivalentes aux entrées d’eau non quantifiables), mais par un volume bien supérieur en cas de pertes extra-rénales augmentées (travail en atmosphère chaude, activités physiques intenses). Les boissons doivent être réparties régulièrement sur toute la journée pour maintenir l’effet préventif sur la lithogénèse.

Traitement de l’hypercalciurie idiopathique
- Le traitement de l’hypercalciurie repose en premier lieu sur les mesures diététiques suivantes :
apports calciques entre 800 et 1 000 mg/j (2 laitages)

limitation des apports sodés (≤ 6 g/jour)

réduction de l’apport en protéines animales (≤ 1 gr/kg/jour).

- En cas d’échec des mesures diététiques, on peut avoir recours aux diurétiques thiazidiques qui ont un effet hypocalciuriant. Les effets secondaires (hyperuricémie, asthénie, dysérection, hypokaliémie) limitent leur utilisation.

- Traitement de l’hyperoxalurie : réduire la consommation des aliments riches en oxalate

Traitement de l’hyperuricurie : réduction des aliments riches en purines (abats, protéines animales) et allopurinol (Zyloric®) si hyperuricémie associée.

Traitement de l’hypocitraturie : régime riches en fruits (agrumes surtout) et légumes et réduction des protéines animales puis augmentation de l’apport en citrate sous forme médicamenteuse (citrate tripotassique officinal).

Le suivi est essentiellement clinique. Le suivi biologique dépendra des constatations initiales.

Les résultats du traitement préventif sont excellents puisque, s’il est bien conduit, environ 90 % des malades voit leur maladie s’éteindre.

2. Physiopathologie et traitement médical préventif de la lithiase urique

La lithiase urique représente environ 10 % des calculs urinaires. Elle est radio transparente.

On distingue deux grandes situations :

- Lithiase urique associée à une hyperuricurie ± hyperuricémie

maladie goutteuse

affections hématologiques (syndrome de lyse spontanée ou post traitement) ou cancers : lymphome, syndromes myléo-prolifératifs, cancers solides Le traitement repose dans ce cas sur l’hyperdiurèse alcaline et sur l’allopurinol (Zyloric®).

- Lithiase urique primitive. Elle survient essentiellement dans un contexte de syndrome métabolique avec diabète, et résulte alors d’un pH urinaire excessivement acide (pH ≤ 5) alors que l’uricémie et l’uricurie sont normales.

Le traitement préventif de la lithiase urique repose sur la dilution et l’alcalinisation des urines, l’acide urique devenant très soluble à pH > 6 (sous forme d’urate). L’alcalinisation des urines peut être obtenue par différents moyens : eau de Vichy ou bicarbonates de Na ou de K, citrate de K+. Le malade doit assumer une autosurveillance de son pH urinaire à l’aide de bandelettes réactives. L’objectif est de maintenir le pH urinaire entre 6 et 7, car au-delà l’urate est transformée en urate d’ammonium, insoluble.

3. Physiopathologie et traitement médical préventif de la lithiase de struvite (lithiase d’infection ou lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne)

Toujours en rapport avec une infection urinaire

- par un germe uréasique (Protéus, Klebsielles etc.). Ces germes sécrètent une uréase qui va favoriser la précipitation du phosphate, de l’ammoniaque et du magnésium sous l’effet du pH alcalin.

Le traitement est essentiellement chirurgical. Il vise à éradiquer complètement les calculs en place. Cet objectif n’est pas toujours atteint car les calculs de struvite sont souvent coralliformes. Le traitement médical repose sur la dilution des urines et sur l’antibiothérapie préventive et curative des infections urinaires. L’antibiothérapie doit être prolongée afin d’obtenir une éradication pérenne de l’infection.

4. Physiopathologie et traitement médical préventif de la lithiase cystinique

La lithiase cystinique est une maladie héréditaire à transmission autosomique récessive se traduisant par un défaut de réabsorption tubulaire rénal de la cystine.

Les calculs de cystine sont faiblement radio-opaques, souvent multiples et volumineux. La maladie commence dans l’enfance ou chez l’adulte jeune. La fréquence des accidents lithiasiques peut entrainer une insuffisance rénale chronique. Le diagnostic repose sur l’analyse d’un calcul ou sur le dosage urinaire de la cystine.

Le traitement préventif de la lithiase cystinique vise à diminuer la concentration des urines en cystine par la dilution des urines, un régime hypoprotidique, hyposodé et restreint en méthionine (précurseur de la cystine), et l’alcalinisation des urines (pH > 7,5). Si ces mesures sont insuffisantes, un traitement par sulfhydrile (Trolovol®, Acadione®) peut être proposé.

Tableau 3 : Examens de 1re intention de la lithiase calcique

Sang : calcium, phosphore, acide urique, albumine, ionogramme, réserve alcaline, créatinine
Urines des 24 heures : calcium, acide urique, ionogramme, urée
Urines du lever : pH, densité urinaire, ECBU
Analyse chimique simple du calcul

Tableau 4 : Schéma d’exploration approfondie des lithiases calciques récidivantes

En plus des examens cités dans le Tableau 3 :
Sang : PTH, 1-25 diOH Vit D (calcitriol)
Urines des 24 heures : oxalate, citrate
Enquête diététique (par diététicienne spécialisée)
Analyse des calculs par spectrophotométrie à infra-rouge

Tableau 5 : Étiologies des hypercalciuries (> 0,1 mmol/kg/J)

1. Hypercalciuries secondaires à une hypercalcémie
Hyperparathyroïdie primaire, sarcoïdose et autres granulomatoses, hypervitaminose D, ostéolyse maligne.
2. Hypercalciuries sans hypercalcémie mais de cause connue
•Formes normocalcémiques d’hyperparathyroïdie primaire
Hypercalciuries secondaires :
— origine osseuse : syndrome de Cushing, corticothérapie, acidose métabolique, hyperthyroïdie.
— fuite rénale de calcium : diurétiques de l’anse
— excès d’apport : traitement par calcium ou vitamine D
3. Hypercalciurie sans cause retrouvée : hypercalciurie idiopathique

Tableau 6 : Causes des hyperoxaluries

1. Excès de production d’oxalate
•Déficit enzymatique congénital : hyperoxalurie primitive (oxalose)
2. Excès d’apport ou d’absorption digestive
•Hyperoxalurie entérique : diarrhées chroniques, maladie de Crohn et RCH, maladie coeliaque, résection iléale
•Régime riche en oxalate (café, thé, cacao, certains légumes, moutarde, vitamine C)

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