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nephrologie manuel n°7
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Chapitre complet. Néphropathies diabétiques
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Néphropathies diabétiques pdf

Item 245

UE 8. Circulation - Métabolismes
N° 245. Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.
Traité dans ce chapitre : Complications 
rénales

OBJECTIFS

•Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et l’adulte

•Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

•Argumenter l’attitude thérapeutique nutritionnelle et médicamenteuse et planifier le suivi du patient (voir Item 326)

•Décrire les principes de la prise en charge au long cours

•Reconnaître les signes d’une rétinopathie diabétique à l’examen du fond d’œil

 I. ÉPIDÉMIOLOGIE

La néphropathie diabétique (ND) est la première cause d’insuffisance rénale terminale dans les pays occidentaux : 25 à 50 % des patients arrivant en insuffisance rénale terminale.

Plus de 90 % des diabétiques ont un diabète de type 2.

L’incidence de l’insuffisance rénale terminale liée au diabète augmente en raison de l’augmentation de l’incidence du diabète et de l’allongement de la survie des patients diabétiques dû à l’amélioration de la prise en charge cardiovasculaire.

 II. HISTOIRE NATURELLE

L’atteinte rénale du diabète de type 1 et de type 2 a beaucoup d’aspects communs mais diffère par quelques points.

A. Diabète de type 1

Stade initial  :

- Dès le début du diabète, il existe une augmentation du débit de filtration glomérulaire (appelée «  hyperfiltration glomérulaire  ») avec augmentation parallèle de la taille des reins. Cette hyperfiltration glomérulaire dépend en grande partie du degré du contrôle glycémique.

Stade intermédiaire  :

- après une dizaine d’années, 25 % des patients ont une augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine supérieure ou égale à 30 mg/24 heures soit un ratio Albuminurie/Créatininurie ≥ 30 mg/g ([A/C] ≥ 30 mg/g) («  microalbuminurie  », voir encadré 1) ;

- en l’absence de traitement efficace, l’albuminurie s’aggrave progressivement jusqu’à une protéinurie détectable à la bandelette réactive urinaire (albumine > 300 mg/j) et une hypertension artérielle (HTA) s’installe ;

- le délai entre l’apparition de la microalbuminurie et celle de la protéinurie peut être compris entre 2 et 5 ans ;

- l’intensification des traitements antidiabétique par insuline et anti-hypertenseur par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) permet de prolonger significativement cet intervalle et retarde l’apparition des phases ultérieures de l’atteinte rénale.

Stade avancé  :

- au stade de la protéinurie et de l’HTA, la filtration glomérulaire diminue rapidement en l’absence de traitement ;

- une insuffisance rénale terminale peut dans ces conditions s’installer en moins de 5 ans.

Les différents stades évolutifs sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1 : Les différents stades évolutifs de la néphropathie diabétique (ND)

1 Diagnostic Hypertrophie (gros reins)
Hyperfonction (hyperfiltration glomérulaire)
2 2-5 ans Silencieux
3 5-10 ans Néphropathie débutante
Microalbuminurie (30 à 300 mg/24 heures)
Pression artérielle normale-haute
4 10-20 ans Néphropathie avérée
Protéinurie (albuminurie > 300 mg/24 heures)
HTA chez 75 % des patients
Syndrome néphrotique (SN) dans 10 % des cas
Progression de l’insuffisance rénale
5 > 20 ans Insuffisance rénale terminale
Nécessité de dialyse et/ou transplantation rénale (± pancréatique)

B. Diabète de type 2

L’ancienneté du diabète de type 2 n’est souvent pas connue ; au moment du diagnostic, la grande majorité des patients ont une HTA et une microalbuminurie, voire une protéinurie et une insuffisance rénale.

La microalbuminurie du diabétique de type 2 est un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire ; elle traduit aussi un risque de développer une néphropathie progressive.

La progression des complications rénales dans le diabète de type 2 suit globalement la même course évolutive qu’au cours du diabète de type 1. Cependant, les lésions vasculaires rénales sont plus marquées, donnant un tableau mixte associant néphropathie vasculaire et néphropathie diabétique (néphropathie mixte).

L’évolution naturelle de la néphropathie diabétique de type 2 est représentée dans la figure 1.

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Figure 1. Évolution naturelle de la néphropathie du diabète de type 2

Encadré 1 :

Dépistage et surveillance de l’atteinte rénale d’un patient diabétique

+ Microalbuminurie

— Il existe physiologiquement une très faible excrétion urinaire d’albumine détectable uniquement par radio-immunoassay ou immunonéphélométrie. Son augmentation supérieure à 30 mg/24 h ([A/C] ≥ 30 mg/g) est appelée «  microalbuminurie  » et précède le développement ultérieur d’une albuminurie (> 300 mg/jour) détectable par des bandelettes réactives.

— Dans le diabète de type 1, la microalbuminurie prédit la progression vers la néphropathie diabétique. Dans le diabète de type 2 la microalbuminurie représente le plus important facteur prédictif de mortalité cardio-vasculaire.

— Le dépistage de la microalbuminurie s’effectue par la mesure du rapport albumine/créatinine (A/C) sur un échantillon des urines du matin. Un rapport [A/C] ≥ 30 mg/g (ou 3 mg/mmol) correspond à un risque très élevé de microalbuminurie (> 30 mg/j).
Dans le reste de ce chapitre nous utiliserons essentiellement le rapport [A/C] en mg/g.


+ Surveillance initiale puis annuelle :

— Mesure soigneuse de la pression artérielle.

— Dosage de la créatinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de MDRD ou CKD-EPI (chapitre 13).

— Recherche-quantification d’une microalbuminurie : chez tous les diabétiques de type 1 à partir de la 5e année de diabète puis 1 fois par an, et chez tous les diabétiques de type 2 au moment du diagnostic de diabète puis ensuite 1 fois par an (recommandations HAS).

 III. DIAGNOSTIC DE LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE

 

Ce diagnostic repose sur

1. Les signes néphrologiques :

Dans le diabète de type 1 : succession microalbuminurie, protéinurie (syndrome néphrotique dans 10 % des cas) et HTA, puis insuffisance rénale. Absence habituelle d’hématurie. Reins de taille normale ou légèrement augmentée lors de l’IRC terminale.

Dans le diabète de type 2 : idem sauf que l’HTA précède la néphropathie et les signes néphrologiques peuvent être présents à la découverte du diabète.

2. La durée d’évolution du diabète :

Dans le diabète de type 1  : 5 ans après le diagnostic du diabète (en moyenne 10-15 ans)

Dans le diabète de type 2 : possible au diagnostic du diabète (car évolution le plus souvent silencieuse des troubles de la glycorégulation plusieurs années avant le diagnostic)

3. Les signes associés :

Mauvais contrôle glycémique sur une longue période.

La rétinopathie diabétique, constante dans le diabète de type 1, est présente dans 75 % des cas dans le diabète de type 2 en cas de néphropathie diabétique,

Les complications cardio-vasculaires touchant les artères de gros calibre («  macroangiopathie  ») sont fréquentes dans les deux types de diabète, mais sont plus précoces dans le type 2.

En cas de protéinurie sans rétinopathie, chercher une autre cause d’atteinte rénale.

Les autres complications du diabète doivent être recherchées : neuropathies, gastroparésie

4. La biopsie rénale

Le diagnostic de néphropathie diabétique est habituellement clinique. Une biopsie rénale peut être proposée lorsque le diagnostic de glomérulopathie diabétique isolée est peu plausible ou s’il existe des arguments pour une maladie rénale surajoutée nécessitant un traitement spécifique : diabète récent (moins de 5 ans), hématurie, protéinurie ou insuffisance rénale rapidement progressives, absence de rétinopathie, présence de signes extrarénaux non liés au diabète, gammapathie monoclonale…

 IV. HISTOLOGIE ET CORRELATIONS ANATOMO-CLINIQUES


A. Description (figure 2)

Stades 1 et 2  : hypertrophie glomérulaire sans modifications morphologiques.

Stade 3  : au stade de micro-albuminurie il y a un début d’expansion mésangiale diffuse.

Stade 4  : plusieurs lésions :

- poursuite de l’expansion mésangiale et constitution de nodules extracellulaire dits de Kimmelstiel-Wilson. Les lésions nodulaires se distinguent de celles de l’amylose et des dépôts de chaînes légères qui sont identifiés par des colorations spécifiques et immunomarquage ;

- épaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires ;

- hyalinose artériolaire.

Stade 5 : sclérose glomérulaire et interstitielle avec destruction progressive des glomérules et des tubules.

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Figure 2

A. Glomérule normal

B. Expansion mésangiale sans nodule (stade II)

C. Sclérose nodulaire (nodule de Kimmelstiel–Wilson ) dans au moins un glomérule (stade III)

D. Glomérulosclérose globale (> 50 % glomérules) (stade IV)

B. Cas du diabète de type 2

L’atteinte rénale du diabète de type 2 est beaucoup plus hétérogène :

- 1/3 seulement des patients développent isolément des lésions caractéristiques de glomérulosclérose diabétique ;

- 1/3 des patients ont des lésions vasculaires prédominantes de type endartérite fibreuse (néphroangiosclérose) ;

- 1/3 n’a pas d’atteinte diabétique mais une néphropathie d’autre nature ou surajoutée aux lésions du diabète justifiant la réalisation d’une biopsie rénale.

Encadré 2 :
Physiopathologie de la néphropathie diabétique


+ Un contrôle glycémique optimal (hémoglobine glyquée [HbA1c] < 7 %) diminue l’apparition et ralentit l’évolution de la néphropathie diabétique. Le glucose interagit avec les groupements amines des protéines pour former des produits de glycation (par exemple l’hémoglobine glyquée). Les produits de glycation simple sont réversibles lorsque le contrôle glycémique est amélioré. En présence d’une hyperglycémie prolongée, on aboutit de façon irréversible à des produits terminaux de glycation avancée (AGE pour «  Advanced Glycation End-products  »). La glycation irréversible des protéines altère leurs fonctions et leur fait acquérir des propriétés pro-inflammatoires.

+ D’autre part, l’hyperglycémie entraîne précocement une vasodilatation rénale favorisant l’augmentation du débit de filtration glomérulaire. Cette hyperfiltration est associée à une augmentation de la pression capillaire glomérulaire et avec les dérivés glyqués, elle induit des modifications morphologiques (prolifération mésangiale, expansion matricielle et épaississement de la membrane basale).

+ Comme au cours de toutes les néphropathies glomérulaires, l’HTA et la protéinurie jouent un rôle important dans la progression de l’atteinte rénale. La vasodilatation hyperglycémie-dépendante et les altérations structurales (hyalinose artériolaire afférente) perturbent l’autorégulation de la pression capillaire glomérulaire induisant une hypertension intraglomérulaire. Les traitements qui permettent de réduire la pression capillaire glomérulaire (IEC et ARA2) atténuent la progression des lésions rénales.

 V. COMPLICATIONS ASSOCIEES A LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE

La sténose de l’artère rénale (SAR) est particulièrement fréquente chez le sujet diabétique de type 2. Sa prévalence varie de 10 à 50 % et est plus importante chez les hommes, les fumeurs, les patients avec une protéinurie et/ou une réduction de la fonction rénale (DFGe < 60 ml/min).

L’hyperkaliémie secondaire à l’hypoaldostéronisme-hyporéninénisme est fréquente et peut survenir même en présence d’une réduction modérée de la fonction rénale (créatinine plasmatique à 150 µmol/L) et à la suite d’une prescription pourtant recommandée de médicaments néphro-protecteurs (IEC et ARA2). Elle pourra le plus souvent être contrôlée par un régime et la prescription de résines échangeuses d’ions type Kayexalate®, Resikali®.

Au stade d’IRC préterminale, plusieurs complications du diabète peuvent exacerber les symptômes urémiques ou être similaires à ceux-ci :

- La neuropathie diabétique périphérique simule la neuropathie urémique : les symptômes neuropathiques douloureux et hyperesthésiques sont plus volontiers attribuables au diabète de longue durée qu’à l’urémie ;

- La neuropathie végétative diabétique explique la survenue fréquente d’une hypotension orthostatique exacerbée par certains médicaments ;

- Nausées et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabétique végétative avec des anomalies de vidange gastrique liées à la gastroparésie.

 VI. TRAITEMENT

A. Prévention de la néphropathie diabétique

La prévention primaire et secondaire de la néphropathie diabétique consiste en :

- Un contrôle glycémique optimal par des injections multiples d’insuline ou par pompe, qui diminue le risque de néphropathie chez des patients diabétiques de type 1. L’intérêt d’un contrôle rigoureux de la glycémie est probable dans le diabète de type 2. L’objectif métabolique recommandé pour la plupart des patients est une HbA1c ≤ 7 % et notamment en cas de MRC stade 3 et seulement ≤ 8 % en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013) . La cible de 6,5 % est réservée aux patients dont le diabète est nouvellement diagnostiqué et sans complications.

- Le traitement anti-hypertenseur qui prévient la néphropathie diabétique ou ralentit sa progression. Chez le diabétique de type 2 hypertendu, les bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) diminuent le risque d’apparition d’une microalbuminurie. Pour les patients sans microalbuminurie ([A/C] < 30 mg/g), une cible tensionnelle < 140/90 mmHg est acceptée.

- L’arrêt du tabac, souvent négligé, diminuerait de 30 % le risque de survenue et d’aggravation de la microalbu-minurie dans les 2 formes de diabète.

B. Néphropathie diabétique débutante et avérée

Chez les diabétiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqués dès que l’albuminurie est ≥ 30 mg de créatininurie y compris chez les sujets normotendus, car ils ont fait la preuve de leur efficacité pour ralentir la progression de la néphropathie diabétique. Les ARA2 sont indiqués en cas d’intolérance aux IEC. Le double blocage par IEC et ARA2 n’est pas recommandé en première intention.

Des précautions doivent être prises au cours de la prescription d’IEC ou d’ARA2 :

- Recherche d’une sténose de l’artère rénale chez les diabétiques de type 2 (en cas d’HTA résistante) ;

- Surveillance biologique régulière et rapprochée de la kaliémie et de la créatininémie ;

- Un avis néphrologique est souhaitable en cas d’anomalie de l’un de ces paramètres.

La cible tensionnelle optimale est ≤ 130/80 mmHg dès que le rapport [A/C] ≥ 30 mg/g de créatininurie, (30 mg/g), avec un IEC ou un ARA2 et avec pour objectifs soit une réduction de l’albuminurie en dessous de 30 mg/g de créatininurie soit une réduction de la protéinurie au moins au-dessous de 0,5 g/24 h chez les patients «  macroprotéinuriques  » (protéinurie > 0,5 g/j).

L’obtention d’un tel niveau tensionnel nécessite des associations comportant 2, 3 voire 4 anti-hypertenseurs. Un diurétique doit être associé préférentiellement à l’IEC/ARA2 car il potentialise l’effet anti-hypertenseur et anti-protéinurique. Une restriction sodée modérée (6 g/j) est souhaitable pour tirer un bénéfice du traitement anti-hypertenseur.

Un excès de protéines alimentaires a un effet délétère sur la protéinurie et l’évolution de la fonction rénale. Un apport d’environ 0,8 g protéines/kg par jour semble souhaitable. Il existe un risque de dénutrition en l’absence de suivi diététique.

L’ensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit être pris en charge. Le recours aux agents hypolipémiants (statines) et de l’aspirine (75 mg/j) est justifié en raison de l’incidence élevée des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients. L’arrêt du tabagisme est impératif.

Pronostic : Il dépend avant tout de la précocité de la prise en charge (dès le stade de microalbuminurie et avant la dégrada-tion de la fonction rénale). Une prise en charge adaptée peut permettre d’arrêter la progression lorsque la néphropathie diabétique est débutante alors qu’au stade de néphropathie diabétique avérée la protéinurie est difficilement contrôlable et, dans la majorité des cas, le traitement proposé ne permet malheureusement que de ralentir l’évolution de la néphropathie vers l’insuffisance rénale.
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Figure 3 : Progression de la Néphropathie Diabétique

C. Insuffisance rénale terminale

La greffe rénale seule (diabète type 2) ou simultanée de rein-pancréas (diabétiques de type 1 patient de moins de 45-50 ans, sans complications coronariennes sévères) peut être proposée à ces patients.

L’indication de l’épuration extrarénale (par hémodialyse ou dialyse péritonéale) est souvent plus précoce [Débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD) à environ 15 ml/min/1,73 m2] que chez les patients non diabétiques.

D’une façon générale, les patients diabétiques traités par épuration extrarénale ou par transplantation rénale ont un pronostic moins bon que les patients non diabétiques, essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associées.

La prévention de ces complications en dialyse et en transplantation doit intervenir dès le stade prédialytique par une correction exigeante de l’ensemble des facteurs de risque notamment l’hypertension, la surcharge hydrosodée, l’anémie, les calcifications vasculaires et l’hyperlipidémie.

Encadré 3 :

Approche multidisciplinaire du patient diabétique
+ La prise en charge optimale du sujet diabétique fait appel à une collaboration multi-disciplinaire : diabétologue, néphrologue, cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire, ophtalmologue, podologue.
+ L’intervention du néphrologue doit être précoce, dès le stade de microalbuminurie et/ou de diminution de la fonction rénale. Le néphrologue est impliqué notamment dans :

— choix, ajustement et surveillance du traitement anti-hypertenseur et néphroprotecteur ;
— élimination d’une autre néphropathie ;
— traitement symptomatique de l’insuffisance rénale chronique ;
— recherche d’une sténose de l’artère rénale et indication de revascularisation ;
— préparation au traitement de suppléance (hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation rénale ou rein-pancréas).

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