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nephrologie manuel n°7
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Chapitre complet. Syndromes œdémateux
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Syndromes œdémateux

Item 254

UE 8. Circulation - Métabolismes

N° 254. Œdèmes des membres inférieurs localisés ou généralisés


OBJECTIFS

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
  • Connaître les principes généraux du traitement symptomatique et de la surveillance

 I. DÉFINITIONS – GÉNÉRALITÉS

L’œdème est défini comme l’accumulation visible ou palpable de fluide dans le tissu interstitiel.

Il est nécessaire de différencier :

- les œdèmes de cause locale, par inflammation, insuffisance veineuse ou lymphatique ;

- les œdèmes généralisés conséquence d’une positivité de la balance sodée et hydrique (hyperhydratation extracellulaire). Dans les formes les plus graves, on parle d’anasarque (association d’œdèmes généralisés et d’épanchements des séreuses pleurales ± péritonéales [ascite] ± péricardique).

 II. ŒDÈMES LOCALISÉS

A. Signes cliniques

Ils se distinguent des œdèmes généralisés par :

- leur caractère parfois unilatéral ou asymétrique ;

- une moins bonne redistribution en fonction de la déclivité ;

- leur aspect parfois inflammatoire, dur, douloureux prenant moins bien le godet, voire cartonné ;

- l’existence éventuelle d’une dermite ocre, ou de signes de maladie post-phlébitique ou variqueuse associée.

B. Diagnostic des œdèmes localisés

L’interrogatoire et l’examen clinique recherchent des signes orientant vers :

Un obstacle veineux  :

- thrombophlébite et ses séquelles ;

- maladie variqueuse.

- La prise de certains médicaments : essentiellement inhibiteurs calciques de type dihydropyridine, AINS, oestroprogestatifs, corticostéroïdes, glitazones

Un obstacle lymphatique  :

- cancer (pelvien ou du sein) avec envahissement ganglionnaire ;-
filariose.

Une pathologie inflammatoire locale  :

- infection cutanée type érysipèle ;

- algodystrophie ;

- piqûre d’insecte, traumatisme, allergie…

Le myxœdème de l’hypothyroïdie n’est pas un véritable œdème, la peau étant pâle, sèche, cireuse.

 III. PHYSIOPATHOLOGIE DES ŒDÈMES GÉNÉRALISÉS

A. Mécanismes généraux de la formation des œdèmes

La formation des œdèmes nécessite deux étapes  :

- une altération de l’hémodynamique capillaire qui favorise le passage des liquides depuis le secteur vasculaire vers l’interstitium ;

- la rétention de sodium et d’eau par les reins.

1. Altération de l’hémodynamique capillaire

Différents facteurs favorisent la formation des œdèmes (figure 1)  :

- l’augmentation de la pression hydrostatique capillaire (force de Starling) ;

- la diminution de la pression oncotique plasmatique ;

- l’augmentation de la perméabilité capillaire.

L’œdème s’accumule dans les zones où la pression hydrostatique capillaire est maximale (zones déclives) et où la contre-pression des tissus interstitiels est minimale (orbite de l’œil).

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Figure 1.

2. Mécanismes de la rétention de sodium et d’eau

La quantité de sodium et non sa concentration, détermine le volume extracellulaire. La régulation du capital sodé de l’organisme est effectuée par les reins.

Deux grands types de phénomènes peuvent être responsables de la formation des œdèmes :

- hypervolémie vraie : rétention primaire de sodium par le rein au cours de l’insuffisance rénale ;

- hypovolémie relative ou «  efficace  »  : insuffisance cardiaque droite ou globale, décompensation œdémato-ascitique de cirrhose, hypoalbuminémie en particulier du syndrome néphrotique.

Les mécano-récepteurs vasculaires sont sensibles aux variations du volume sanguin «  efficace  ». En fonction de la perception de celui-ci, les systèmes natriurétiques ou antinatriurétiques sont mis en jeu (tableau 1). Par exemple, au cours de l’insuffisance cardiaque, la diminution du débit cardiaque entraîne une diminution du flux sanguin rénal (baisse du volume sanguin «  efficace  ») activant les mécanismes responsables d’une rétention hydrosodée.

Tableau 1 : Systèmes de régulation du capital sodé

Systèmes antinatriurétiques Systèmes natriurétiques
Système sympathique neuro-adrénergique
Système rénine angiotensine aldostérone
Endothélines
Hormone antidiurétique
Facteurs natriurétiques auriculaire et cérébral
Prostaglandine E2
Facteur de relaxation de l’endothélium
(oxyde nitrique – NO)

B. Mécanismes spécifiques de la formation des œdèmes

1. Insuffisance rénale

Au cours de l’insuffisance rénale aiguë sévère oligo-anurique, les œdèmes vont se constituer, parfois majorés par des apports excessifs de sodium et d’eau prescrits dans l’hypothèse d’une insuffisance rénale fonctionnelle.

Au cours de l’insuffisance rénale chronique, la présence d’œdèmes francs peut se voir au stade pré-terminal, plus précocement dans les maladies glomérulaires et vasculaires. La régulation de la balance sodée et hydrique étant habituellement assurée aux stades précédents.

2. Syndrome néphrotique et néphropathies glomérulaires

L’hypovolémie efficace induite par le transfert d’eau et de sodium vers le secteur interstitiel du fait de la baisse de la pression oncotique intravasculaire n’est qu’un facteur contribuant à la rétention hydrosodée par le rein.

Le mécanisme exact de la rétention primaire de sodium et d’eau n’est pas bien connu, mais il se caractérise par un excès de réabsorption de sodium dans les segments distaux du néphron, tube contourné distal et tube collecteur.

Ceci explique l’intérêt de l’association d’un diurétique à effet distal comme les thiazidiques, l’amiloride ou les anti-aldostérones (en l’absence d’insuffisance rénale), à un diurétique agissant au niveau de l’anse de Henle dans la prise en charge du syndrome oedémateux.

3. Insuffisance cardiaque

L’hypovolémie efficace secondaire à la diminution du débit cardiaque, donc du débit sanguin rénal, stimule les systèmes antinatriurétiques responsables de la réabsorption du sodium et de l’eau.

Si l’insuffisance cardiaque est modérée, l’augmentation de la volémie qui résulte de la balance sodée et hydrique positive peut améliorer la fonction cardiaque, en augmentant les pressions de remplissage (relation de Frank-Starling).

Lorsque l’insuffisance cardiaque est avancée, l’augmentation de la volémie a au contraire une influence négative sur le débit cardiaque en augmentant précharge (avec turgescence jugulaire) et postcharge.

4. Cirrhose hépatique

La situation d’hypovolémie efficace résulte d’une séquestration de sang dans le territoire splanchnique en amont du foie et une diminution des résistances vasculaires périphériques et de la pression artérielle systémique conduisant à l’activation des systèmes de réabsorption de l’eau et du sodium.

L’hyperpression dans le territoire splanchnique contribue à l’apparition de l’ascite.

 IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DES ŒDÈMES GÉNÉRALISÉS

A. Signes cliniques

Ils sont francs lorsque la rétention hydrosodée est d’au moins 3 à 5 % du poids du corps (soit 2,5 à 3 litres).

Ils siègent dans les tissus sous-cutanés. Ils sont :

- bilatéraux et symétriques  ;

- déclives :

en orthostatisme au niveau des membres inférieurs, initialement des chevilles dont ils effacent le sillon rétro-malléolaire,

après une période d’alitement prolongée, ils sont localisés préférentiellement au niveau des lombes. Chez les patients jeunes, il est fréquent d’observer, en particulier au lever, un œdème palpébral et péri-orbital,

- blancs, mous, indolores ;

- prenant le godet : la pression du doigt contre la face interne du tibia laisse une dépression ;

- cependant, lorsque les œdèmes évoluent depuis plusieurs mois ou années, ils peuvent devenir durs et douloureux, avec des lésions cutanées cyanotiques de stase.

L’inflation sodée et hydrique peut également entraîner une anasarque avec épanchements associés des séreuses :

- épanchements pleuraux ;

- ascite surtout chez l’enfant ;

- exceptionnellement un épanchement péricardique.

L’importance du syndrome œdémateux est évaluée au mieux par la quantification de la prise de poids, en l’absence de variation de la natrémie. La pesée régulière d’un patient est le meilleur paramètre permettant d’évaluer l’efficacité du traitement mis en place. Paradoxalement, ce paramètre physique très simple et objectif est souvent difficile à obtenir, notamment chez les patients hospitalisés alités.

B. Signes biologiques

Ils se résument à une hémodilution souvent modeste : diminution de l’hématocrite et de la protidémie à interpréter en fonction du contexte (syndrome néphrotique).

Une hyperhydratation intracellulaire (hyponatrémie) peut être associée si la balance hydrique est plus positive que la balance sodée, contribuant alors à une prise de poids supplémentaire.

Lorsqu’ils sont présents, les épanchements des séreuses sont des transsudats (concentration en protéines inférieure à 20 g/Litre).

Dans la phase de constitution des œdèmes, la natriurèse est effondrée, inférieure à 20 mmol/jour, témoignant de l’incapacité des reins à négativer la balance sodée. À l’état d’équilibre, la natriurèse reflète les apports sodés. Elle augmente pendant quelques jours après l’institution ou l’augmentation des doses d’un traitement diurétique. À distance de toute modification des doses de diurétique, elle reflète à nouveau les apports sodés.

 V. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT LA PRÉSENCE D’ŒDÈMES

A. Éliminer la contribution de facteurs locaux (cf. chapitre 2)

Insuffisance veino-lymphatique.

Inhibiteurs calciques de type dihydropyridine…

B. Diagnostic des œdèmes généralisés

1. Première orientation

Quelques éléments fortement discriminants vont souvent rapidement orienter l’enquête étiologique.

- turgescence jugulaire et reflux hépatojugulaire en faveur d’une insuffisance cardiaque droite ou globale ;

- ascite en faveur d’une décompensation œdémato-ascitique de cirrhose ;

- bandelette urinaire montrant une protéinurie abondante ou hypoprotidémie évoquant la possibilité d’une hypoalbuminémie de syndrome néphrotique ;

- élévation importante de la créatininémie en faveur d’une insuffisance rénale avancée.

2. Complément d’interrogatoire et d’examen clinique

L’interrogatoire et l’examen clinique sont alors complétés en fonction des premiers éléments d’orientation :

En faveur d’une pathologie cardiaque  :

- en plus de la turgescence jugulaire témoin de l’élévation de la pression veineuse centrale ;

- signes fonctionnels évocateurs d’insuffisance cardiaque gauche associée (dyspnée d’effort ou de repos), de pathologie potentiellement responsable d’insuffisance cardiaque (ischémie myocardique, pathologie valvulaire notamment mitrale ou aortique), de facteurs de risque d’athérosclérose ;

- épanchements pleuraux, principalement à droite ;

- association d’un œdème pulmonaire.

En faveur d’une pathologie hépatique  :

- en plus de l’ascite ;

- intoxication éthylique ;

- hépatite virale chronique ou aiguë connue.

En faveur d’une insuffisance rénale  :

- en plus d’une élévation de la créatininémie témoin d’une insuffisance rénale ;

- affection glomérulaire connue, hypertension artérielle ;

- protéinurie, hématurie (bandelette urinaire).

En faveur d’une hypoalbuminémie :

- Défaut de synthèse protéique :

anorexie ou carence d’apport, avec perte de poids et de masse musculaire, signes de Kwashiorkor (peau craquelée, décolorée, tombant en lambeaux, cheveux roux et cassants, apathie) ;

maladie digestive responsable d’une malabsorption sévère ;

maladie hépatique responsable d’une insuffisance hépatocellulaire.

- Perte de protéine :

syndrome néphrotique connu (bandelette urinaire) ;

entéropathie exsudative, affection responsable de cachexie (cancer) ;

brûlures étendues.

En faveur d’œdèmes cycliques idiopathiques  :

- nécessité d’avoir éliminé les pathologies cardiaques, hépatiques et rénales ;

- ils surviennent chez la femme en période d’activité génitale et se caractérisent par une prise de poids rapide en quelques jours ou durant la journée de 1,5 à 2 kg ; ils sont de localisation déclive, et souvent liés au cycle menstruel. Ils sont accompagnés d’une oligurie.

2. Examens paracliniques

Ils visent selon le contexte à diagnostiquer une affection :

Cardiaque  :

- échographie cardiaque documentant une diminution de la fraction d’éjection ± des troubles de la compliance ;

- concentration du BNP ou NT-proBNP augmenté ;

- électrocardiogramme ;

- radiographie thoracique avec augmentation de l’index cardiothoracique et éventuelle surcharge alvéolaire.

Hépatique :

- albuminémie, taux de prothrombine ± dosage du facteur V, enzymes hépatiques ;

- échographie hépatique et des voies biliaires.

Rénale :

- créatininémie et évaluation du débit de filtration glomérulaire ;

- protéinurie (dépistage à la bandelette urinaire, dosage quantitatif et qualitatif), sédiment urinaire, protidémie, albuminémie ;

- échographie des reins et des voies urinaires.

Hypoalbuminémie :

- anorexie, malabsorption : dénutrition avec diminution des concentrations des protéines nutritionnelles (préalbumine, transferrine) ;

- insuffisance hépato-cellulaire (TP et facteur V) ;

- diarrhée exsudative avec perte de protéines d’origine digestive ;

- brûlures étendues ;

- inflammation chronique.

C. Causes des œdèmes généralisés

Celles-ci sont résumées dans le tableau 2.

Tableau 2 : Causes des œdèmes généralisés

Pathologies Causes
Rein Syndrome néphrotique
Insuffisance rénale aiguë (en particulier syndrome néphritique aigu d’une GNA)
Insuffisance rénale chronique surtout au stade pré-terminal (plus précoce si néphropathie glomérulaire)
Cœur Insuffisance cardiaque globale : cardiopathie ischémique, hyper-tensive, valvulaire, obstructive ou dilatée
Insuffisance cardiaque droite
— Insuffisance respiratoire chronique
— Cœur pulmonaire chronique
Pathologie valvulaire et shunt gauche-droit
Foie Cirrhose hépatique
— Éthylisme
— Hépatite chronique virale ou auto-immune
— Atteinte hépatique d’origine métabolique
Hypoalbuminémie Défaut d’apport protidique
— Dénutrition
•carence d’apport
• Kwashiorkor, marasme
— Malabsorption
• Gastrite atrophique
• Colite ulcéreuse
Défaut de synthèse
— Insuffisance hépatocellulaire
Perte excessive
— rénale : syndrome néphrotique (néphropathie glomérulaire)
— cutanée : brûlure étendue
Affection catabolisante (infection chronique, cancer…)
Pré-éclampsie HTA, protéinurie, insuffisance rénale au 3e trimestre de la grossesse
Trouble de la perméabilité capillaire Médicaments
Œdèmes cycliques idiopathiques
Choc septique

 V. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES ŒDÈMES GÉNÉRALISÉS ET SURVEILLANCE

A. Traitement

Le traitement des œdèmes associe celui de leur cause à des mesures symptomatiques, qui seules seront traitées ici.

L’ensemble des mesures symptomatiques vise à induire un bilan sodé (et éventuellement hydrique) négatif, par le biais de la restriction des apports et de l’augmentation de l’élimination.

1. Restriction des apports sodés

Un régime restreint en sel apportant 2 à 4 g de NaCl doit être prescrit en première intention. Il pourra être élargi s’il entraîne une anorexie.

En l’absence de signes biologiques (hyponatrémie) ou cliniques d’hyperhydratation intracellulaire, il n’y a pas lieu de restreindre les apports hydriques.

2. Augmentation de l’élimination du sodium

Les diurétiques agissant au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henle ont l’effet natriurétique le plus puissant (cf. chapitre 4)  :

- le furosémide et le bumétanide sont utilisés à des doses d’autant plus importantes que la fonction rénale est altérée ;

- la forme injectable notamment en perfusion continue permet d’obtenir une natriurèse plus importante lorsque les œdèmes sont majeurs, ou résistants aux traitements per os ;
les doses de furosémide utilisées vont de 20 à 500 mg par jour per os ou par voie intraveineuse. La voie veineuse permet de titrer progressivement la posologie du diurétique et nécessite des posologies 2 fois inférieures ;

- les doses de bumétanide vont de 1 à 10 mg par jour, les doses utilisées per os et par voie intraveineuse sont équivalentes.

Les diurétiques d’action distale ont un effet synergique avec les diurétiques de l’anse :

- la spironolactone, de par son effet anti-aldostérone, permet d’éviter l’hypokaliémie induite par les diurétiques de l’anse, en ayant un effet synergique sur la natriurèse. Elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère en raison du risque d’hyperkaliémie ;

- l’amiloride a également un effet synergique avec les diurétiques de l’anse sur la natriurèse, particulièrement au cours du syndrome néphrotique. Elle est contre—indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère en raison du risque d’hyperkaliémie ;

- les thiazidiques du type hydrochlorothiazide ont un effet synergique sur la natriurèse, mais également sur la kaliurèse. L’association diurétique de l’anse
-– hydrochlorothiazide expose au risque d’hypokaliémie, mais elle est très efficace pour négativer la balance sodée, particulièrement chez les patients insuffisants cardiaques traités au long cours par diurétiques de l’anse.

La perfusion d’albumine ou d’autres produits responsables d’une expansion volémique ont des indications très limitées (cirrhose).

B. Surveillance
1. Clinique

La surveillance de l’efficacité du traitement diurétique repose sur des paramètres cliniques simples : poids (sous réserve de la stabilité de la natrémie), évolution des œdèmes.

La surveillance de la tolérance comporte :

- pouls, pression artérielle debout-couché à la recherche d’une hypotension artérielle orthostatique ;

- Il faut limiter la perte de poids à moins d’1 kg/jour chez les sujets à risque de développement d’une insuffisance rénale fonctionnelle, notamment les sujets âgés, les patients diabétiques ou néphrotiques et les patients insuffisants rénaux chroniques, d’autant plus qu’il existe une hypoalbuminémie limitant les transferts d’eau et de sodium du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire.

2. Biologie

La natriurèse des 24 h augmente dans les premiers jours suivants l’instauration ou l’augmentation de la dose des diurétiques. En ambulatoire, à distance de toute modification de dose de diurétique, elle permet d’évaluer la qualité du suivi de la restriction sodée (17 mmol de natriurèse correspondent à 1 g de NaCl).

L’apparition d’effets secondaires sera surveillée :

- insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : dosage de l’urée et de la créatinine sanguines ;
- hémoconcentration : protidémie, hématocrite ;
- troubles ioniques : kaliémie (+++), natrémie.

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