A. Diagnostic différentiel : les autres maladies kystiques rénales

[violet]1. Maladies kystiques héréditaires à transmission dominante[/violet]

Mutation ou délétion de TCF2/HNF-1 β :

• • prévalence inconnue, vient en fréquence au 2e rang des néphropathies héréditaires à transmission dominante ;

• • le gène HNF-1β (hepatocyte nuclear factor-1β) code pour le facteur de transcription TCF2

• • phénotype hétérogène :

— atteinte rénale : kystes rénaux, dysplasie rénale, IRC d’évolution lente, hypomagnésémie

— pancréas : diabète de type MODY -5, insuffisance pancréatique exocrine et/ou atrophie pancréatique,

— foie : anomalies des tests hépatiques.

Maladie kystique de la médullaire rénale ou néphropathie familiale hyperuricémique avec goutte précoce :

• • prévalence inconnue (rare), mutation du gène UMOD codant pour l’uromoduline

• • caractérisée par une goutte précédant l’insuffisance rénale, dès la 2-3e décennie

• • les kystes rénaux sont de petite taille et localisés à la jonction cortico-médullaire

• • l’insuffisance rénale terminale survient entre 30 et 50 ans.

Maladie de von Hippel-Lindau :

• • prévalence 1/35 000 ;

• • le gène en cause, VHL, est un gène suppresseur de tumeur, responsable d’une prédisposition héréditaire au développement :

— de kystes et cancers du rein, bilatéraux et multiples,

— d’hémangioblastomes du système nerveux central (fosse postérieure et moelle) et de la rétine,

— de kystes et tumeurs solides du pancréas,

— de phéochromocytomes ;

• • chez les sujets porteurs d’une mutation germinale, le dépistage des lésions rénales doit être effectué une fois par an à partir de l’âge de 15 ans. Un traitement est proposé si le diamètre des tumeurs solides dépasse 30 mm.

Sclérose tubéreuse de Bourneville :

• • prévalence 1/10 000 environ ;

• • deux gènes en cause : TSC1 et TSC2, tous deux gènes suppresseurs de tumeur. Les mutations de novo concernent environ 50 % des patients, dont les deux parents sont en conséquence indemnes ;

• • tableau clinique hétérogène, par pénétrance variable :

— comitialité grave et retard mental dès l’enfance,

— fibromes unguéaux, angiofibromes de la face, lésions hypopigmentées ou «  café au lait  » de la peau,

— lymphangiomyomatose pulmonaire chez la femme jeune ;

• • l’atteinte rénale peut combiner :

— des angiomyolipomes bilatéraux ou multiples : ce sont des tumeurs bénignes à triple composante (graisseuse, d’où un aspect hyperéchogène en écho et hypodense en TDM ; vasculaire, qui expose à un risque hémorragique ; et musculaire). Le saignement provoque une hématurie ou un tableau d’hématome rétro-péritonéal. Le traitement peut requérir chirurgie ou embolisation, mais aussi parfois un traitement préventif (inhibiteur de mTOR),
des kystes,

— très rarement un cancer du rein.

[violet]2. Maladies kystiques héréditaires à transmission récessive[/violet]

Polykystose rénale autosomique récessive :

• • prévalence : 1/40 000 ; 1 gène identifié (PKHD1)

• • pas de kyste rénal chez les parents (hétérozygotes) ;

• • diagnostic le plus souvent réalisé chez l’enfant :

— en période néo-natale, gros reins kystiques, insuffisance respiratoire par hypoplasie pulmonaire,

— dans l’enfance, hépatomégalie, fibrose hépatique, hypertension portale, angiocholite,

• • insuffisance rénale parvenant au stade terminal entre 10 et 30 ans.

B. Traitement spécifique de la polykystose rénale autosomique dominante

Le tolvaptan (Jinarc®), un antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine, a fait la preuve d’une efficacité modeste pour ralentir l’augmentation de taille des reins et la vitesse de progression de l’insuffisance rénale dans la PKRAD (c’est un «  aquarétique  » ; il inhibe la production rénale d’AMPc intracellulaire, la prolifération des cellules bordantes et la sécrétion de fluide kystique). Il sera indiqué chez les patients répondants aux caractéristiques suivantes :

gros reins : hauteur > 17 cm ou volume estimé par IRM > 600 ml/mètre (de taille corporelle) ;

insuffisance rénale progressive (perte > 5 ml/min/an) ou complications rénales (douleurs, hématurie, infection) mais DFG > 30 ml/-min/1,73 m2.

Ce traitement expose à deux complications : une toxicité hépatique rare et réversible, et surtout un syndrome polyuro-polydipsique sans gravité mais parfois gênant (5 à 6 l/24 h), conséquence de son mécanisme d’action.