Item 320

N° 320 Myélome multiple des os

Diagnostiquer un myélome multiple des os

Connaître la démarche diagnostique en présence d’une gammapathie monoclonale

Et en ce qui concerne le rein :

Savoir diagnostiquer une atteinte rénale au cours du myélome

Connaître les principales atteintes rénales au cours du myélome

Ce chapitre a été volontairement très réduit. L’ensemble des informations antérieurement proposées sont réunies dans la section«  POUR EN SAVOIR ne relevant pas du programme actuel.

Le myélome est une affection liée à une prolifération plasmocytaire monoclonale. Elle se caractérise par une infiltration plasmocytaire de la moelle osseuse responsable de la synthèse d’une immunoglobuline monoclonale complète ou incomplète. L’atteinte rénale est fréquente au cours du myélome et la persistance d’une insuffisance rénale impacte fortement la survie des patients.

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
A	Définition	Définition du myélome
A	Définition	Pic d’aspect monoclonal et Gammapathie monoclonale de signification indéterminée, MGUS
A	Définition	Connaître la présentation clinique d’un myélome multiple - savoir qu’il existe des formes asymptomatiques
[fond gris]B	[fond gris]Définition	[fond gris]Maladie de Waldentrom
A	Définition	Connaître les 4 critères CRAB : hypercalcémie, insuf rénale, anémie, lyse osseuse
A	Diagnostic positif	Connaître les principales circonstances de découverte d’un myélome
A	Diagnostic positif	Connaître les examens complémentaires permettant de mettre en évidence une gammapathie monoclonale sérique ou urinaire
A	Identifier une urgence	Connaître les 3 types de complications rénales dans le cadre d’un myélome	Précautions avec produits de contraste iodés
A	Identifier une urgence	Identifier l’urgence thérapeutique de l’hypercalcémie
A	Contenu multimédia	Connaître la présentation une lésion lytique de myélome à la radio

I. La néphropathie à cylindres myélomateux (NCM) ou tubulopathie myélomateuse

La survenue d’une insuffisance rénale est une complication fréquente du myélome, survenant chez environ la moitié des patients au cours de l’évolution de la maladie. Elle est présente chez 30 à 40 % des malades au diagnostic, et jusqu’à 10 % ont d’emblée une insuffisance rénale sévère nécessitant la dialyse.

La NCM ou tubulopathie myélomateuse est la plus fréquente des complications rénales du myélome. Elle est liée à la précipitation intratubulaire de chaînes légères d’immunoglobuline monoclonale (sans surreprésentation d’un isotype particulier de chaîne légère). Elle s’observe plus souvent au cours des myélomes à chaînes légères et des myélomes à IgD.

A. Signes biocliniques

Le diagnostic de NCM se fait le plus souvent au cours de l’exploration d’une insuffisance rénale aiguë, volontiers révélatrice du myélome.

Le tableau néphrologique est caractérisé par :

une insuffisance rénale aiguë souvent sévère et «  nue  », sans signe d’accompagnement en dehors d’une altération de l’état général ou de douleurs osseuses ;

l’absence d’hématurie, d’hypertension artérielle ou d’œdèmes ;

une protéinurie, souvent de fort débit (supérieure à 2 g/j), constituée essentiellement de chaînes légères d’immunoglobuline ;

le dosage pondéral de la protéinurie des 24 heures doit être complété par une électrophorèse des protides urinaires qui met en évidence un pic étroit dans la zone des globulines et permet d’évaluer la composition de la protéinurie, l’albuminurie représentant typiquement moins de 10 % des protéines urinaires. La présence d’une albuminurie supérieure à un gramme par jour doit faire remettre en cause le diagnostic et rechercher une atteinte glomérulaire associée (maladie de dépôts de chaînes légères monoclonales de type Randall ou plus rarement amylose AL).

Les chaînes légères d’immunoglobulines dans les urines ne sont pas ou mal détectées par les bandelettes urinaires réactives. La dissociation entre une protéinurie détectée par le dosage pondéral des protéines urinaires et une bandelette réactive négative doit faire évoquer la présence chaînes légères dans les urines.

[fond gris]L’immunofixation des protéines sériques et urinaires est indispensable pour identifier l’immunoglobuline monoclonale sécrétée dans le sérum, confirmer la présence de chaînes légères monoclonales et en préciser l’isotype. Elle doit être complétée par le dosage néphélométrique des chaînes légères libres sériques qui permet d’orienter rapidement le diagnostic et d’évaluer la réponse au traitement. Le diagnostic de NCM est peu probable si le taux de chaînes légères libres sériques est inférieur à 500 mg/L.

[fond gris]À ce tableau néphrologique s’ajoutent les signes classiques du myélome symptomatique. La NCM est l’un des éléments définissant le caractère symptomatique du myélome multiple [critères CRAB : C = hypercalcémie ; R = insuffisance rénale ; A = anémie ; B = atteinte osseuse (bone)]. Les explorations visant à confirmer le diagnostic de myélome et à évaluer son pronostic (médullogramme montrant une plasmocytose médullaire > 10 %, étude cytogénétique de la moelle osseuse, LDH, albuminémie, bilan osseux) sont à réaliser sans délai.

B. Facteurs favorisant la précipitation des chaînes légères

Chez plus de la moitié des malades atteints de myélome et présentant une insuffisance rénale aiguë, on retrouve un ou plusieurs facteurs favorisant la précipitation intratubulaire de chaînes légères. Leur connaissance permet la mise en œuvre de mesures préventives efficaces (tableau 1).

Tableau 1 : Facteurs favorisant la précipitation de chaînes légères

Hypercalcémie

Déshydratation extracellulaire, quelle qu’en soit la cause (fièvre, diarrhée, vomissements, traitement diurétique…)

Infections

Prescription de médicaments néphrotoxiques (aminosides) ou de médicaments modifiant l’hémodynamique rénale (anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, chez un patient déshydraté)

Produits de contraste iodés (rare)

Traitement préventif

Assurer une diurèse alcaline, abondante, et éviter d’utiliser des produits néphrotoxiques ou modifiant l’hémodynamique glomérulaire (AINS).

II. Le syndrome de Fanconi associé aux chaînes légères monoclonales

Le syndrome de Fanconi est caractérisé par des anomalies des transports tubulaires proximaux. Si, au cours de l’évolution du myélome, des signes discrets de dysfonctionnement du tube proximal peuvent souvent être détectés, l’existence d’un syndrome de Fanconi associé à un myélome symptomatique est rare.

Les signes caractéristiques du syndrome de Fanconi sont résumés dans le tableau 2.

Tableau 2 : Syndrome de Fanconi

Glycosurie normoglycémique

Hypouricémie par fuite urinaire

Diabète phosphaté source d’ostéomalacie à long terme

Amino-acidurie généralisée

Acidose métabolique tubulaire proximale (type 2)

Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée

Insuffisance rénale lentement progressive dans un cas sur deux

III. L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

L’hypercalcémie aiguë qui accompagne volontiers les myélomes avec atteinte osseuse sévère peut entraîner un syndrome polyuro-polydipsique sévère, susceptible de se compliquer d’une déshydratation extracellulaire et d’une hypovolémie. Cette hypovolémie peut se compliquer d’une insuffisance rénale fonctionnelle parfois révélatrice du myélome.

La correction de la déshydratation extracellulaire et de l’hypercalcémie entraîne le retour à la normale de la fonction rénale.

[violet]Voir traitement de l’hypercalcémie aiguë chapitre 6.[/violet]

IV. L’amylose AL

Dans moins de 20 % des cas, le myélome est associé à une amylose dite AL (pour Amyloidosis Light-chain). Dans la majorité des cas, l’amylose AL complique une gammapathie monoclonale dite «  bénigne  » (MGUS : monoclonal gammathy of unknown significance). L’amylose AL se caractérise par le dépôt extracellulaire d’un matériel protéique composé de chaînes légères monoclonales (le plus souvent lambda) et d’autres protéines (composant amyloïde P), organisé en feuillets β-plissés formant des fibrilles. Il sagit le plus souvent d’une maladie multi-systémique, pouvant toucher tous les organes à l’exception du cerveau. L’augmentation progressive des dépôts modifie la structure et la fonction des organes atteints, donnant, suivant les cas, une cardiopathie restrictive, un syndrome néphrotique, une atteinte digestive, hépatique, neurologique, articulaire, musculaire ou cutanée.

[fond gris] Il existe également des formes localisées d’amylose AL (sphère ORL, poumons, voies urinaires notamment), liées au dépôt de chaînes légères monoclonales près de leur lieu de synthèse par un clone focal de cellules plasmocytaires ou lymphomateuses. L’évolution vers une amylose systémique est exceptionnelle et le pronostic généralement favorable.

A. Épidémiologie

[fond gris]L’amylose AL systémique est une maladie rare dont l’incidence est estimée entre 6 et 10 cas par million d’habitants et par an. Comme dans le myélome, il existe une prédominance masculine modérée et l’âge moyen au diagnostic est proche de 65 ans.

B. Manifestations cliniques

Le diagnostic d’amylose AL est souvent retardé du fait des symptômes parfois très divers et souvent peu spécifiques. Il doit cependant être effectué précocement, car sans traitement, la médiane de survie ne dépasse pas 12 mois.

L’atteinte rénale est la plus fréquente des manifestations de l’amylose AL (environ 70 % des patients). Souvent révélatrice, elle se manifeste généralement par une protéinurie volontiers de rang néphrotique associé à différents signes récapitulés dans le tableau 3.

Tableau 3 : Signes rénaux de l’amylose AL

Protéinurie (composée en majorité d’albumine), généralement abondante, avec dans un tiers des cas environ un syndrome néphrotique

Insuffisance rénale dans environ la moitié des cas

Augmentation de taille des reins

Absence d’hématurie

Absence d’HTA