I. Critères de classification EULAR/ACR 2019
Publication en accès libre : Aringer M, et al. Ann Rheum Dis 2019 ;78 :1151–1159. doi :10.1136/annrheumdis-2018-214819
II. Quelques explications des résultats de la PBR au cours des néphropathies lupiques
Histologie
Prolifération ou hyperplasie mésangiale : Prolifération des cellules mésangiales dans les tiges mésangiales (Figure 3A).
Prolifération endocapillaire : prolifération des cellules résidentes rénales et infiltration leucocytaire dans les capillaires glomérulaires (Figure 4C).
Prolifération extracapillaire : prolifération des cellules épithéliales dans la chambre urinaire (croissants ; Figure 4D).
Les corps hématoxyliques de Gross : rarement trouvés et seulement dans les cas florides, c’est la seule lésion pathognomonique du lupus. Ce sont des débris nucléaires dans les zones de prolifération.
Les dépôts immuns sont des complexes immuns contenant de l’IgG+++, IgM, IgA, C3, C4, et C1q. Ils sont identifiés par l’immunofluorescence.
Dépôts sous-endothéliaux (ou endo-membraneux) : dépôts situés en dedans de la membrane basale glomérulaire.
Aspect en wire-loops : lorsque les dépôts sous-endothéliaux (ou endo-membraneux) sont abondants, ils épaississent la paroi capillaire, donnant un aspect d’anses de fil de fer (wire-loops en anglais) (Figure 4A et D).
Les dépôts immuns sont toujours mésangiaux (seuls dans les classes I et II ; Figure 3B), ± sous-endothéliaux (wire loops) (classes IIIA et IVA ; Figure 4A et B) ± intracapillaires (pseudo-thrombi-intracapillaires) (classes IIIA et IVA) ± extramembraneux. (classe V ; figure 3D).
Lésions actives (A) : prolifération endo-capillaire (Figure 4C), croissant cellulaire (Figure 4D), corps hématoxyliques de Gross, nécrose fibrinoïde, dépôts sous-endothéliaux (aspect en wire-loops (Figure 4A et D) ± pseudo-thrombi intra-capillaires).
Lésions chroniques (C) : croissant fibreux, glomérulosclérose = cicatrice des lésions actives.
La détection de lésions actives ou chroniques fait classer la GN lupique en classe III ou IV. Si moins de 50 % des glomérules sont concernés il s’agit d’une classe III, si 50 % ou plus le sont il s’agit d’une classe IV. S’il n’y a que des lésions actives il s’agit d’une classe IIIA ou IVA, s’il n’y a que des lésions chroniques il s’agit d’une IIIC ou d’une IVC, si des lésions actives et chroniques co-existent il s’agit d’une IIIA/C ou d’une IVA/C.
Les GN classes V peuvent être « pures » avec des dépôts extramembraneux (et tout au plus une atteinte mésangiale) (figure 3C et 3D) ; leur pronostic et leur traitement est indiqué dans le tableau 1. Les GN classe V peuvent aussi être combinées à des GN classes III ou IV, on parle de GN classe III+V ou IV+V, leur pronostic et leur traitement sont alors ceux des III et IV (cf. tableau 1).
Figure 4. Glomérulonéphrites lupiques non actives.
A. Prolifération mésangiale exclusive (sans prolifération endo- ou extra-capillaire ni dépôts endocapillaires) d’une glomérulonéphrite classe II.
B. Dépôts d’IgG mésangiaux d’une néphropathie lupique classe II.
C. Dépôts extramembraneux d’une néphropathie lupique classe V « pure ».
D. Dépôts granuleux d’IgG le long de la membrane basale glomérulaire ; il s’agit des dépôts extramembraneux d’une néphropathie lupique classe V.
Figure 5. Néphropathie proliférative lupique active
Lésions glomérulaires actives permettant de classer les glomérulonéphrites en classe IIIA ou IVA selon que la proportion de glomérules touchés est de moins de 50 % ou de 50 % ou plus, respectivement.
A. Dépôts immuns endomembraneux tapissant la paroi capillaire glomérulaire ou Wire Loops (flèches). Noter des lésions associées de prolifération endocapillaire.
B. Dépôts d’IgG mésangiaux mais surtout endocapillaires équivalents en IF des wire loops vus en miscroscopie optique. Noter la différence avec les seuls dépôts mésangiaux par rapport à la figure 3B.
C. Prolifération mésangiale et surtout endocapillaire (flèche). Noter la différence avec la prolifération mésangiale isolée de la figure 3A.
D. Association de dépôts endomembraneux (wire loops), de lésions de prolifération endocapillaire et de prolifération extracapillaire.
III. Critères de mauvais pronostic rénal
début avant 15 ans ;
sujet non caucasien ;
classe IIIA et IVA en l’absence de traitement ;
lésions chroniques sévères à l’histologie ;
insuffisance rénale initiale ;
non-réponse au traitement : persistance des signes de néphropathie (persistance de la protéinurie) ;
rechute rénale.
IV. Lupus systémique et grossesse
Le risque d’avortement spontané, de mort fœtale, d’accouchement prématuré et de pré-éclampsie est augmenté chez les malades lupiques.
Le risque de poussée du lupus est augmenté pendant la grossesse et en post-partum, surtout si la grossesse survient alors que le lupus n’est pas contrôlé.
Il faut recommander d’ ajourner les projets de grossesse jusqu’à au moins un an après la mise en rémission des formes sévères notamment rénales de la maladie . En attendant il faut envisager une contraception efficace. Les œstrogènes sont contre-indiqués car ils risquent de déclencher une poussée de la maladie. La contraception fait donc appel en priorité aux progestatifs de synthèse.
Les grossesses doivent être programmées et faire l’objet d’un suivi étroit (grossesse à risque) et multidisciplinaire (suivi spécifique). Elles nécessitent l’adaptation du traitement avec des médicaments compatibles (stéroïdes, azathioprine, ciclosporine et hydroxychloroquine sont compatibles), l’arrêt des médicaments tératogènes (cyclophosphamide, mycophénolate mofétyl (MMF) depuis 3 mois, IEC dès la grossesse connue…) et l’adjonction de traitement (aspirine à faible dose, anticoagulant en cas de SAPL).
Le risque de BAV chez le nouveau-né est augmenté en cas de présence d’auto—anticorps anti-SSA chez la mère.
Le risque d’accident obstétrical augmente avec la présence d’anticorps anti-phopholipides et est élevé en cas de syndrome des anti-phospholipides.
Vascularites Systémiques
N° 193. VASCULARITES SYSTÉMIQUES
Objectif
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| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
|---|---|---|---|
| A | Définition | Connaître la définition d’une vascularite systémique | |
| B | Définition | Connaître les principaux types de vascularites systémiques | Gros, moyen, petit calibre ; ACG, Takayasu, vascularites ANCA, Vascularite IgA, PAN, Kawasaki, Behçet |
| A | Diagnostic positif | Connaître les principaux signes évocateurs du diagnostic de vascularite | Signes généraux, atteinte des vaisseaux de gros calibre, signes cutanés |
| B | Diagnostic positif | Connaître les principaux diagnostics différentiels à évoquer en cas de suspicion de vascularite | Infections, cause toxique ou médicamenteuse, cancer, hémopathie, vascularites secondaires |
| B | Diagnostic positif | Connaître les organes cibles et les moyens diagnostiques | |
| A | Diagnostic positif | Connaitre les caractéristiques cliniques d’un purpura vasculaire | |
| B | Multimedia | Reconnaître un purpura vasculaire | Photographie d’un purpura vasculaire |
| B | Examens complémentaires | Connaître les principaux examens à réaliser en cas de suspicion de vascularite | Syndrome inflammatoire, recherche d’ANCA, biopsie |
| B | Examens complémentaires | Connaître les principaux examens immunologiques à réaliser en cas de suspicion de vascularite | ANCA, cryoglobulinémie |
| B | Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge des vascularites | Principes généraux uniquement, pas de nom de molécule ni de dose |
| B | Suivi et/ou pronostic | Connaître les principaux facteurs pronostiques des vascularites |
I. Définition d’une vascularite systémique
Les vascularites systémiques sont un groupe hétérogène de maladies définies par une inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins artériels, veineux et/ou capillaires, résultat le plus souvent d’une agression auto-immune. L’inflammation systémique, mais aussi la sténose ou l’occlusion de la lumière vasculaire par une atteinte endothéliale, une thrombose ou une prolifération intimale (conduisant parfois à l’ischémie tissulaire en aval de l’atteinte vasculaire), sont à l’origine des manifestations cliniques rencontrées dans ces pathologies.
II. Les principaux types de vascularite systémique
Les vascularites systémiques regroupent un grand nombre de pathologies, chacune caractérisées par des critères cliniques et histologiques distincts. La nomenclature de Chapel Hill, révisée en 2012, s’est imposée comme le système de classification de référence, basée sur la taille des principaux vaisseaux atteints dans chacune de ces maladies (figure 6).
Figure 6. Causes de vascularites selon la topographie des vaisseaux
On peut ainsi distinguer (figure 6) :
Les vascularites des vaisseaux de gros calibre (aorte et ses branches de division), incluant l’artérite de Takayasu et l’artérite à cellules géantes (anciennement maladie de Horton) ;
Les vascularites des vaisseaux de moyen calibre (principales artères viscérales et leurs branches de division), incluant la péri-artérite noueuse (PAN) et la maladie de Kawasaki ;
Les vascularites des vaisseaux de petit calibre (artérioles, capillaires et veinules), comportant les vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anciennement syndrome de Goodpasture), et les vascularites par dépôts de complexes immuns.
-
- Les vascularites à ANCA comportent la granulomatose avec polyangéite (GPA) (anciennement granulomatose de Wegener), la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) (anciennement syndrome de Churg-Strauss), la polyangéite microscopique (PAM).
-
- Les vascularites à complexes immuns regroupent essentiellement les vascularites cryoglobulinémiques, les vascularites à IgA (anciennement purpura rhumatoïde).
Certaines vascularites peuvent atteindre des vaisseaux de calibre varié, telle la maladie de Behçet.
Les vascularites d’origine auto-immune, touchant le plus souvent plusieurs organes (systémiques) sont dites primitives. Les principaux diagnostics différentiels sont les vascularites secondaires, pouvant être en rapport avec des pathologies :
infectieuses (tuberculose, syphilis, aspergillus, cytomégalovirus, méningocoque, staphylocoque, rickettsie…)
auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, syndrome de Sjögren)
hématologiques (leucémie myélomonocytaire chronique) ou carcinologiques (vascularites paranéoplasiques).
toxiques (AINS, antibiotiques, levamisole…)
Une atteinte rénale est retrouvée essentiellement dans les vascularites atteignant les petits vaisseaux (vascularites à ANCA, maladie à anticorps anti-MBG, vascularites à complexes immuns). Plus rarement, on retrouve une atteinte des vaisseaux rénaux dans la péri-artérite noueuse et dans l’artérite de Takayasu. A contrario, il n’y a pas d’atteinte rénale dans l’artérite à cellules géantes, la maladie de Kawasaki ou la maladie de Behçet.
III. Les vascularites rénales touchant les vaisseaux de petit calibre
A. Signes cliniques évocateurs de vascularite rénale
Le mode de révélation usuel d’une vascularite rénale touchant les vaisseaux de petit calibre (et notamment le capillaire glomérulaire) est le syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) (cf. chapitre -Néphropathies Glomérulaires). Il associe insuffisance rénale d’aggravation rapide (en quelques jours ou semaines), protéinurie glomérulaire (le plus souvent modérée, non néphrotique) et hématurie constante, le plus souvent microscopique. Plus rarement, notamment dans les vascularites à complexes immuns comme la cryoglobuminémie, on peut observer un syndrome néphritique aigu (insuffisance rénale aigue, hypertension artérielle, protéinurie massive d’ordre néphrotique, hématurie macroscopique, oedèmes).
B. Signes extra-rénaux accompagnant une vascularite rénale
Le diagnostic de vascularite est souvent évoqué devant des signes cliniques évoquant l’atteinte d’autres organes :
Signes généraux : Fièvre, anorexie, amaigrissement, arthralgies inflammatoires, myalgies, hyperleucocytose, CRP élevée
Signes pulmonaires : Toux, dyspnée et détresse respiratoire, hémoptysies. L’imagerie thoracique révèle des infiltrats pulmonaires bilatéraux pouvant évoquer une hémorragie intra-alvéolaire, parfois des nodules pulmonaires (dans la GPA), voire une évolution vers la fibrose dans les formes chroniques. Le diagnostic d’hémorragie intra-alvéolaire peut être confirmée par un lavage broncho-alvéolaire (LBA) retrouvant des sidérophages. La sruvenue d’un asthme hyperéosinophilique est caractéristique de la GEPA.
Signes cutanés : Purpura vasculaire, parfois nécrotique (Figure 7)
Signes ORL : épistaxis, rhinite crouteuse, sinusite, otite, surdité
Signes ophtalmologiques : épisclérite, masse rétro-orbitaire
Signes neurologiques : mononévrite ou multinévrite, sensitive et/ou motrice
Signes digestifs : douleur abdominale, perforation et hémorragie digestive
Signes cardiaques : péricardite, myocardite
C. Principaux outils diagnostiques pour confirmer le diagnostic de vascularite et compléter le bilan d’extension
[violet]1. Examens biologiques[/violet]
Recherche d’ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles) : ces auto-anticorps, pouvant également être retrouvés au cours de pathologiques infectieuses (endocardiques) ou d’autres pathologies autoimunes (maladies inflammatoires du tube digestif), sont néanmoins très évocateurs d’une vascularite dite pauci-immune (cf. infra). La recherche d’ANCA comporte une détection en immunofluorescence indirecte sur des polynucléaires fixés, distinguant un marquage cytoplasmique (c-ANCA) ou périnucléaire (p-ANCA), puis une identification de l’antigène cible grâce à un test ELISA, distinguant les ANCA anti-protéinase 3 (PR3) et anti-myélopéroxydase (MPO).
Recherche d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG).
Dosage du complément plasmatique (C3, C4, CH50), souvent consommé dans les vascularites à complexes immuns.
Recherche de cryoglobuline (et typage), facteur rhumatoïde, anticorps anti-nucléaires.
Tests non-immunologiques : recherche de syndrome inflammatoire (élévation CRP, hyperalpha-2-globulinémie), hyperleucocytose à PNN ou a éosinophiles.
Explorations infectieuses : recherche de pathologies parfois associées à la vascularite (sérologie des hépatites B et C, HIV, recherche d’endocardite).
[violet]2. Explorations morphologiques[/violet]
Pulmonaires :
radiographie pulmonaire (face et profil).
scanner thoracique non injecté.
explorations fonctionnelles respiratoires avec DLCO.
fibroscopie bronchique avec lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA) et parfois biopsies bronchiques en cas d’atteinte parenchymateuse à l’imagerie. L’hémorragie alvéolaire sera évoqué sur l’aspect macroscopique (liquide rouge ou rosé) et confirmée en pathologie (score de Golde).
ORL : examen spécialisé avec éventuelles biopsies des lésions ulcérées endonasales, scanner des sinus.
Neurologiques : électromyogramme (EMG).
[violet]
3. Examen histologique[/violet]
Permet la confirmation de la vascularite, mais permet aussi l’identification précise du cadre nosologique (recherche de granulomes, de dépôts d’immunoglobulines et de complément)
Biopsie cutanée (geste le plus simple, sur les lésions purpuriques ou nécrotiques).
Biopsie neuromusculaire, parfois utile en cas de neuropathie ou atteinte musculaire.
Biopsie rénale, en cas de syndrome glomérulaire, d’hématurie microscopique, d’insuffisance rénale. Ce test permet de mettre en évidence la glomérulonéphrite proliférative extracapillaire, évocatrice d’une vascularite glomérulaire. La biopsie rénale a un rôle diagnostique (orientation du diagnostic étiologique en fonction de la présence/absence, de la topographie et du type des dépôts immuns glomérulaires) mais aussi pronostique ( la présence de lésions chroniques, fibreuses, prédit une récupération incomplète de la fonction rénale malgré la mise en route du traitement).
Figure 7. Purpura vasculaire nécrotique chez un homme de 70 ans atteint de Granulomatose avec Polyangéite
Les vascularites rénales, se traduisant par une GNRP, sont ainsi classées en 3 catégories (cf. chapitre 10 - Néphropathies glomérulaires pour la présentation clinique biologique et la prise en charge thérapeutique)
Un tableau à part : La vascularite cryoglobulinémique
Définie par la présence, dans le sérum, d’immunoglobulines précipitant au froid.
Manifestations cliniques :
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- La présence d’une cryoglobuline est souvent asymptomatique.
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- Manifestations systémiques (cutanée, articulaire, neurologique, digestive)
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- Atteinte rénale est révélée par un syndrome de GNRP ou de syndrome néphritique.
Histologiquement l’atteinte glomérulaire se traduit par une GN extracapillaire particulière, caractérisée par une prolifération endocapillaire associée et des dépôts d’immunoglobulines (IgG, IgM) et de complément.
La cryoglobuline peut être purement monoclonale (type 1) quand elle est associée à une maladie hématologique lymphoplasmocytaire ou comporter un composant polyclonal (type 2 = IgM monoclonale+IgG polyclonale, type 3 = IgG polyclonales), quand elle est secondaire à une infection telle que l’hépatite C ou une maladie auto-immune, telle le syndrome de Sjogren.
La prise en charge thérapeutique repose sur la prise en charge symptomatique (notamment de l’hypertension artérielle et de l’insuffisance rénale), le traitement de la pathologie causale (maladie hématologique, hépatite C) et parfois sur l’utilisation de corticoïdes et d’immunosuppresseurs.
IV. Les vascularites rénales touchant les vaisseaux de moyen et gros calibre
1. La péri-artérite noueuse (PAN)
Touche les vaisseaux de moyen calibre
Aboutit à une occlusion artérielle (et des infarctus tissulaires secondaires) mais aussi à la constitution de microanevrysmes artériels.
Concerne essentiellement l’adulte de 40-60 ans, sans prédominance de sexe.
Manifestations cliniques :
Signes généraux (fièvre, altération de l’état général, signes musculo—articulaires),
Signes neurologiques (mono- ou multi-nevrite),
Signes digestifs et cardiovasculaires.
Atteinte rénale se manifestant par des microanevrysmes artériels intrarénaux (visibles à l’imagerie injectée) et parfois par des infarctus rénaux, sans syndrome glomérulaire, responsables d’une hypertension artérielle sévère et parfois d’une dégradation de la fonction rénale.
Biologie :
syndrome inflammatoire biologique,
recherche d’ANCA négative,
présence fréquente d’une hépatite B active.
La preuve histologique est parfois apportée par la biopsie neuromusculaire, alors que la biopsie rénale est contre-indiquée notamment en raison du risque hémorragique secondaire aux micro-anévrysmes.
La prise en charge repose sur la réalisation d’échanges plasmatiques dans les 1formes sévères, le traitement d’une éventuelle hépatite B associée, l’utilisation de corticoïdes et d’immunosuppresseurs.
[violet]2. La maladie de Takayasu[/violet]
Touche les vaisseaux de gros calibre (aorte et principales branches de division)
Aboutit à la constitution des sténoses et/ou des occlusions.
Concerne essentiellement la femme jeune, avec une nette prédisposition ethnique (prévalence accrue chez les patientes d’origine asiatique).
Manifestations cliniques/biologiques :
phase inflammatoire initiale, s’accompagnant de signes généraux et d’une élévation des marqueurs biologiques de l’inflammation,
phase chronique plus tardive, avec symptomatologie relative aux conséquences des altérations artérielles en fonction des territoires atteints :
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- signes neurologiques ou ophtalmologiques en cas d’atteinte des troncs supra-aortiques,
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- claudication, ischémie des membres, asymétrie des pouls et de la pression artérielle périphériques en cas d’atteinte des axes sous-claviers ou ilio-fémoraux.
Au plan rénal : hypertension artérielle réno-vasculaire, voire atrophie rénale en rapport avec une occlusion de l’artère rénale.
Au plan thérapeutique : la phase inflammatoire nécessite souvent l’introduction d’un traitement immunosuppresseur, alors que la phase chronique nécessite des gestes de revascularisation endovasculaires ou chirurgicaux.