Item 261

N° 261

OBJECTIFS

Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire

Connaître les néphropathies glomérulaires les plus fréquentes (syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, glomérulopathie extramembraneuse, néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA, glomérulonéphrites rapidement progressives), leur étiolologie et les principes de leur traitement

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
A	Diagnostic positif (examen clinique, démarche diagnostique)	Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire	Savoir identifier une protéinurie glomérulaire, une hématurie d’origine glomérulaire
A	Définition	Connaître les différents types de syndromes glomérulaires	Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante, Syndrome de glomérulonéphrite chronique, Syndrome de glomérulonéphrite chronique, Syndrome néphrotique, Syndrome néphritique aigu, Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive
[fond gris]B	[fond gris]Prévalence, épidémiologie	[fond gris]Connaître la fréquence et l’épidémiologie des principales maladies glomérulaires	[fond gris]Savoir que la SNLGM est la première cause de SN chez l’enfant et que la GEM est la première cause de SN après 50 ans et que la N IgA est la première cause de NG, que le Diabète est la première cause de NG secondaire, et que la néphropathie lupique survient chez dans 50 % des lupus…
A	Étiologie	Connaître les principales étiologies des maladies glomérulaires	Connaître les principales maladies générales responsables de NG (diabète, Lupus, infections, vascularites, amylose…) et les principales causes de GEM, de NIgA (purpura rhumatoïde) et de GNRP (vascularites, infections, Goodpasture)
[fond gris]B	[fond gris]Examens complémentaires	[fond gris]Savoir les principales indications de la biopsie rénale, contre-indications, modalités, complications de la PBR
[fond gris]B	[fond gris][fond gris]Définition	[fond gris]Connaître les principales lésions glomérulaires élémentaires : prolifération, dépôts, sclérose
[fond gris]B	[fond gris]Définition	[fond gris]Connaître les principales caractéristiques histologiques des Néphropathies glomérulaires les plus fréquentes	[fond gris]Savoir l’absence d’anomalies en MO pour le SNLGM, la présence des dépôts EM pour la GEM, la location mésangiale de l’IgA (N IgA) et la prolifération extracapillaire (avec ou sans dépôts pour les GNRP.
A	Diagnostic positif	Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter un SNLGM	Savoir identifier un SN pur en l’absence de signes extra-rénaux
[fond gris]B	[fond gris]Prise en charge	[fond gris]Connaître les principes du traitement des syndromes néphrotiques à lésions glomérulaires minimes (SNLGM)	[fond gris]Connaître les éléments du traitement d’un SNLGM (connaître les principes de la corticothérapie et de son suivi).
[fond gris]B	[fond gris]Suivi et/ou pronostic	[fond gris]Connaître les principaux modes évolutifs du SNLGM	[fond gris]Connaître les circonstances faisant évoquer un SN cortico-sensible, cortico-résistant et cortico-dépendant
[fond gris]B	[fond gris]Diagnostic positif	[fond gris]Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter une glomérulopathie extra-membraneuse (GEM)	[fond gris]Connaître le mode de présentation des GEM, suspecter une GEM paranéoplasique chez un sujet à risque (tabagique…).
[fond gris]B	[fond gris]Diagnostic positif	[fond gris]Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter une Néphropathie à IgA	[fond gris]Savoir que la survenue d’une hématurie 48 h après un épidose infectieux (ORL ou autre) évoque une N IgA. Savoir que’une hématurie microscopique isolée ou associée à une protéinurie peut évoquer en premier lieu une NIgA
[fond gris]B	[fond gris]Suivi et/ou pronostic	[fond gris]Connaître les principaux facteurs pronostiques de la Néphropathie à IgA	[fond gris]Savoir que l’HTA, l’importance de la protéinurie, la créatininémie au diagnostic, la sévérité de la fibrose rénale impactent le pronostic
A	Diagnostic positif	Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter d’une GN rapidement progressive (GNRP)	Savoir identifier un tableau de GNRP, rechercher des signes extra-rénaux (hémorragie alvéolaire, purpura cutané, déficit neurologique, signes ORL,…) et une infection à l’origine de ‘atteinte glomérulaire (endocardite…). Savoir demander une évaluation initiale (gazométrie, scanner thoracique, LBA…) et un bilan immunologique compotant antiGBM, ANCA, AAN, cryoglobulinémie, complément).
A	Identifier une urgence	Connaître les facteurs de gravité d’un syndrome de GNRP	Savoir apprécier la sévérité de l’insuffisance rénale et la nécessité d’une hémodialyse en urgence, savoir identifier les autres complications associées aux GNRP notamment l’hémorragie intra-alvéolaire et son degré de gravité (hypoxie, anémie), savoir qu’il s’agit d’une urgence thérapeutique
[fond gris]B	[fond gris][fond gris]Diagnostic positif	[fond gris]Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter une Glomérulonéphrite aiguë post infectieuse (GNA)	[fond gris]Savoir identifier le contexte post-infectieux, une porte d’entrée. Savoir identifier un syndrome néphritique (Œdèmes, HTA, Hématurie, insuffisance rénale aiguë) survenant dans un délai de 10-15 jours après une infection ORL ou cutanée
[fond gris]B	[fond gris]Examens complémentaires	[fond gris]Connaître les éléments paracliniques conduisant suspecter une glomérulonéphrite aiguë post infectieuse (GNA)	[fond gris]Savoir redemander le sédiment urinaire, protéinurie, fonction rénale. Faire une recherche d’ l’infection bactérienne ; Demander un dosage du complément ; discuter l’intérêt de la biopsie rénale chez l’adulte.
[fond gris]B	[fond gris]Prise en charge	[fond gris]Connaître les principes du traitement des principales glomérulopathies (autres que SNLGM)	[fond gris]Savoir les principes du traitement nephroprotecteur des néphropathies protéinuriques, des GEM et des NIgA, savoir que le principe du traitement des GNRP repose sur les corticoïdes et les immunosuppresseurs, savoir les principes du traitement d’une GNA.

Les néphropathies glomérulaires ont une présentation et une évolution aiguë et/ou chronique. Elles sont parfois secondaires à une maladie générale (infection, maladie métabolique, maladie auto-immune…). L’atteinte rénale peut être isolée. Le diagnostic des néphropathies glomérulaires repose sur les données de l’histologie rénale analysées en microscopie optique et en immunofluorescence (présence de dépôts). Le pronostic, le traitement et la surveillance sont spécifiques à chacune des glomérulopathies.

I. Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire

Le diagnostic de néphropathie glomérulaire repose sur l’identification du syndrome glomérulaire, et sur la recherche systématique d’une entité pathologique sous-jacente. Le diagnostic est souvent confirmé par une biopsie rénale.

A. Savoir évoquer un syndrome glomérulaire

Une pathologie glomérulaire est évoquée devant l’un ou les deux signes suivants :

Protéinurie glomérulaire :

dépistée par la bandelette ;

confirmée par le dosage (en g/g de créatininurie ou en mg/mmol de créatininurie ou en g/24 heures) ;

composée principalement (≥ 60 %) d’albumine.

Hématurie  :

microscopique (hématies > 10/mm3 ou 104/ml) +/− hématies déformées ou cylindres hématiques ;

macroscopique totale, indolore, sans caillots.

Trois autres signes peuvent être associés :

HTA ;

œdèmes ;

insuffisance rénale : aiguë ou chronique.

B. Connaître les différents types de syndrome glomérulaire

La combinatoire de ces signes permet d’identifier cinq syndromes glomérulaires (cf. tableau 1) qui permettent d’orienter le diagnostic, d’évaluer l’urgence et le risque de complications, et d’estimer le pronostic.

Tableau 1 : Les syndromes glomérulaires

Syndrome	Signes	Atteinte rénale	Particularités
Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante	Hématurie macroscopique récidivante • ± Hématurie microscopique entre les épisodes • ± Protéinurie • ± HTA	• Néphropathie à IgA primitive (maladie de Berger), • Syndrome d’Alport	• En cas de néphropathie à IgA, l’hématurie macroscopique peut être contemporaine d’épisodes infectieux ORL
Syndrome de glomérulonéphrite chronique	Protéinurie • ± Hématurie, • ± HTA • ± Insuffisance rénale	Toutes les glomérulopathies chroniques	• Intérêt de la prise en charge précoce • Prévention de la progression de l’IRC
Syndrome néphrotique	Protéinurie ≥ 3 g/24 h • Albuminémie < 30 g/L • ± Hématurie, • ± HTA • ± Insuffisance rénale	• Syndromenéphrotique idiopathique (LGM, HSF primitive), GEM, GN lupique, amylose*, néphropathie diabétique	• OEdèmes, anasarque • Risque de thrombose • Risque d’insuffisance rénale fonctionnelle • Risque d’infection
Syndrome néphritique aigu	Tableau brutal, en quelques jours • OEdèmes, anasarque • HTA • Hématurie microscopique ou macroscopique • Protéinurie • IRA (modérée) • Oligurie	• GN aiguë postinfectieuse (> 12 jours après une infection bactérienne non ou insuffisamment traitée par antibiotique)	• Incidence en diminution • Infection bactérienne récente • Hypocomplémentémie +++
Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive	Insuffisance rénale rapidement progressive • Protéinurie • Hématurie	• Polyangéite microscopique • Granulomatose avec polyangéite (ex-Wegener) • Maladie de Goodpasture • Ou toute autre GN proliférative extracapillaire (dont lupus)	• Signes extra-rénaux, • Vascularite +++ • Immunologie • Urgence • PBR indispensable • Pronostic vital et rénal en jeu

Note : dans ce tableau : protéinurie = protéinurie glomérulaire,

* : traité à la fin du chapitre dans «  Pour en savoir plus  »

C. Connaître les principales causes (étiologie) des maladies glomérulaires

Elles doivent être recherchées de façon systématique devant tout signe d’atteinte glomérulaire. L’interrogatoire, l’examen clinique (tableau 2) et les examens biologiques (tableau 2 et tableau 3) peuvent orienter le diagnostic.

Tableau 2 : Principales entités pathologiques pouvant se compliquer de néphropathies glomérulaires

Entités	pathologiques	Atteintes ou signes extrarénaux, ou anomalies biologiques	Atteinte rénale
Infections.bactériennes	Aiguës	Angine, infection cutanée, endocardite, arthrite	• GN aiguë post-infectieuse • Néphropathie à IgA (poussée de)
	Chroniques	Endocardite d’Osler, ostéomyélite, tuberculose, lèpre	• GN avec prolifération • Amylose AA
Infections virales	VIH	SIDA	HIVAN
	Hépatite B	positive	GEM
	Hépatite C	• PCR positive • Vascularite des artères de petit calibre (purpura vasculaire, livedo…)	• Rein de cryoglobulinémie • GEM
Maladies métaboliques	Diabète	• Neuropathie diabétique • Rétinopathie diabétique	Néphropathie diabétique, N° 247
Maladies systémiques ...	Vascularites	• Altération de l’état général, myalgies, arthralgies, purpura vasculaire, livedo, hémorragie alvéolaire (dyspnée, hémoptysie), hémorragie digestive, épistaxis, rhinite croûteuse, sinusite, signes neurologiques (centraux ou périphériques), uvéite, épisclérite • ANCA (polyangéite microscopique et granulomatose avec polyangéite), • Anti-MBG (maladie de Goodpasture)	Syndrome de GNRP compliquant : • Polyangéite microscopique • Granulomatose avec micropolyangéite • Maladie de Goodpasture • Purpura rhumatoïde • Vascularite infectieuse avec GN infectieuse • Rein de cryoglobulinémie
	Lupus	Cf. chapitre lupus : N° 194	GN lupique classes I, II, III, IV, V (GEM lupique)
	Maladies inflammatoires chroniques (PR, spondylarthropathies, maladie périodique…), MICI	• Signes articulaires, digestifs	• Amylose AA • Néphropathie à IgA
Gammapathies monoclonales	Myélome, gammapathie monoclonale à signification rénale (MGRS)	cf. chapitre atteintes rénales du myélome, N° 320	Syndrome néphrotique ± insuffisance rénale, Amylose AL ou autres maladies à dépôts d’immunoglobulines (Randall
Maladies génétiques...		Antécédents familiaux, surdité, lenticône	Syndrome d’Alport

_{GEM : glomérulopathie extramembraneuse ;
HIVAN = Néphropathie associée au virus HIV ;
MICI : maladie inflammatoire chronique intestinale.}

[fond gris] D. Diagnostic histologique (la biopsie rénale)

[violet][fond gris] 1. La ponction-biopsie rénale (PBR)[/violet]

[fond gris] Indications de la biopsie rénale  :

[fond gris] devant un syndrome de néphropathie glomérulaire ;

[fond gris] à l’exception des quatre cas suivants où la PBR n’est pas réalisée :

[fond gris] syndrome néphrotique pur chez un enfant âgé de 1 à 10 ans,

[fond gris] rétinopathie diabétique au fond d’œil sans hématurie chez un patient ayant un diabète connu,

[fond gris] amylose documentée sur une biopsie non rénale (glandes salivaires),

[fond gris] glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille.

[fond gris] Intérêt  : il est triple :

[fond gris] intérêt diagnostique : le type histologique oriente l’enquête étiologique ;

[fond gris] intérêt thérapeutique : certaines néphropathies glomérulaires relèvent d’un traitement étiopathogénique ;

[fond gris] intérêt pronostique (importance de la fibrose, sévérité des lésions vasculaires…).

[fond gris] Contre-indications :

[fond gris] rein unique ;

[fond gris] HTA mal contrôlée (contre-indication jusqu’au contrôle de l’HTA) ;

[fond gris] anomalies anatomiques (kystes multiples, rein en fer à cheval, suspicion de périartérite noueuse…) ;

[fond gris] pyélonéphrite aiguë (contre-indication temporaire) ;

[fond gris] troubles de la coagulation : interrogatoire +++, NFS (anémie, thrombopénie), TP, TCA, étude de l’hémostase primaire. Les antiagrégants plaquettaires sont arrêtés : aspirine 5 jours, clopidogrel 10 jours avant le geste. En cas de trouble de l’hémostase, envisager une PBR par voie transjugulaire.

[fond gris] Modalités :

[fond gris] Information du patient sur les bénéfices et les risques de la procédure.

[fond gris] Effectuer une détermination du groupe sanguin et RAI :

[fond gris] Rechercher une contre-indication,

[fond gris] Hospitalisation indispensable.

[fond gris] Biopsie percutanée sous contrôle échographique ;

[fond gris] Après anesthésie locale ;

[fond gris] 2 prélèvements pour étude en microscopie optique et en immunofluorescence, parfois un prélèvement supplémentaire pour la microscopie électronique (suspicion de syndrome d’Alport, de maladie de dépôts d’immunoglobulines).

[fond gris] Complications  :

[fond gris] Aiguës = saignement :

[fond gris] hématome péri-rénal : douleur ;

[fond gris] hématome intra-rénal : hématurie macroscopique (1 à 10 %), caillots, colique néphrétique ou rétention d’urine ;

[fond gris] hématome rétro-péritonéal (0,5 à 1 %) : syndrome hémorragique (risque de choc hémorragique) ;

[fond gris] prise en charge nécessitant parfois une embolisation, voire exceptionnelle-ment une néphrectomie d’hémostase.

[fond gris] Chronique : fistule artério-veineuse (0,1 à 0,5 %), risque de rupture, souffle, HTA.

[violet][fond gris] 2. Histologie du glomérule normal[/violet]

[fond gris] La structure du glomérule est représentée dans la figure 1.

I

[fond gris] Il existe 3 types de cellules glomérulaires :

[fond gris] les cellules épithéliales :

[fond gris] cellules épithéliales pariétales : elles tapissent la capsule de Bowman,

[fond gris] cellules épithéliales viscérales (ou podocytes) : elles sont en contact avec le versant externe de la membrane basale glomérulaire (MBG) par l’intermédiaire d’extensions cellulaires appelées pédicelles.

[fond gris] les cellules endothéliales : elles sont fenestrées et constituent la paroi du capillaire glomérulaire. Elles reposent sur le versant interne de la MBG ;

[fond gris] les cellules mésangiales : elles sont présentes dans le mésangium qui est un tissu de soutien. Elles élaborent de nombreuses protéines de la matrice extracellulaire et sont capables de se contracter, modulant ainsi la surface de filtration glomérulaire.

[fond gris] La membrane basale glomérulaire à l’interface des cellules endothéliales et des podocytes.

[fond gris] La barrière de filtration est donc constituée :

[fond gris] sur son versant dit interne par la cellule endothéliale ;

[fond gris] par la membrane basale glomérulaire ;

[fond gris] et sur le versant dit externe par le podocyte et ses pédicelles reliés les uns aux autres par les diaphragmes de fente.

Figure 1. Glomérule

[violet][fond gris]3. Les lésions glomérulaires élémentaires
[/violet]

[fond gris] Trois techniques d’étude du glomérule sont utilisées :

[fond gris] l’histologie «  standard  » au microscope optique (voir planche couleur) ; utilisant les colorations PAS, trichrome et argentique ;

[fond gris] l’examen par immunofluorescence utilisant des anticorps dirigés contre les IgG, les IgA, les IgM, le C3, le C1q, les chaînes légères d’immunoglobines kappa et lambda, et la fibrine ;

[fond gris] l’examen en microscopie électronique qui permet d’étudier la structure de la membrane basale glomérulaire (syndrome d’Alport…), des podocytes et des dépôts.

[fond gris]Selon leur étendue, les lésions observées peuvent être :

[fond gris] segmentaires (une partie du glomérule) ou globales (tout le glomérule) ;

[fond gris] focales (quelques glomérules) ou diffuses (tous les glomérules).

[fond gris]D’une manière très schématique, les lésions glomérulaires élémentaires sont au nombre de 4.

a. [fond gris]La prolifération cellulaire : tous les types cellulaires présents peuvent être concernés. Les corrélations anatomo-cliniques sont résumées dans le tableau 3.

Tableau 3 :[fond gris]Prolifération cellulaire

[fond gris]Dénomination	[fond gris]Type cellulaire	[fond gris]Traduction clinique
[fond gris]Prolifération mésangiale	[fond gris]Cellules mésangiales	[fond gris]Atteinte rénale de sévérité inconstante, observée au cours de nombreuses pathologies aiguës ou chroniques
[fond gris]Prolifération endocapillaire	[fond gris]Cellules endothéliales, et infiltration par des polynucléaires et monocytes	[fond gris]Atteinte inflammatoire aiguë (exemple GNA) avec insuffisance rénale modérée inconstante
[fond gris]Prolifération extracapillaire	[fond gris]Cellules épithéliales pariétales	[fond gris]Insuffisance rénale aiguë, par exemple au cours des glomérulonéphrites rapidement progressives (à croissants)

b. [fond gris]La sclérose (ou fibrose) : c’est l’accumulation cicatricielle d’un matériel de nature collagénique remplaçant la totalité du glomérule détruit (glomérule scléreux dit «  en pain à cacheter  ») ou une partie du glomérule détruit (sclérose segmentaire).

c. [fond gris]Les dépôts de chaines d’immunoglobulines (IgG, IgM, IgA, Kappa, Lambda) ou de complément. Le tableau 4 résume les différentes localisations possibles.

d.[fond gris] Autres dépôts

[fond gris]Ils sont constitués :

[fond gris]de dépôts hyalins (hyalinoses segmentaires et focales) ;

[fond gris] de dépôts amyloïdes (chaines d’Ig : amylose AL, SAA : amylose AA) ;

[fond gris]de protéines et de matrice extracellulaires glycosylées (diabète).

[fond gris]L’analyse des lésions élémentaires permet de faire le diagnostic histologique de la néphropathie glomérulaire (cf. tableau 5 et au besoin «  pour en savoir plus  » à la fin de ce chapitre).

Tableau 4 : [fond gris]Localisations glomérulaires des dépôts

[fond gris]Dénomination	[fond gris]Localisation des dépôts
[fond gris]Mésangiaux	[fond gris]Au sein du mésangium
[fond gris]Endomembraneux	[fond gris]Espace sous endothélial (versant interne de la MBG)
[fond gris]Intramembraneux	[fond gris]Dans la membrane basale glomérulaire
[fond gris]Extramembraneux	[fond gris]Au contact des podocytes (versant externe de la MBG)

Tableau 5 :[fond gris] Principaux diagnostics histologiques des néphropathies glomérulaires

[fond gris]Maladie ou syndrome	[fond gris]Prolifération	[fond gris]Dépôts
[fond gris]Lésions glomérulaires minimes	[fond gris]Non	[fond gris]Non
[fond gris]Glomérulopathie extramembraneuse	[fond gris]Non	[fond gris]IgG et C3 sur le versant externe de la MBG, aspect granuleux (extramembraneux)
[fond gris]Néphropathie à IgA	[fond gris]Mésangiale ± endocapillaire ± extracapillaire	[fond gris]IgA et C3 mésangiaux ± endocapillaires
[fond gris]Lupus	± [fond gris]mésangiale ± [fond gris]endocapillaire ±[fond gris] extracapillaire	[fond gris]Dépôts d’IgG, IgA voire IgM, C3 et C1q +++ Mésangiaux ± capillaires ± extramembraneux selon la classe de la néphropathie lupique (N° 194)
[fond gris]Glomérulonéphrites des vascularites associées aux ANCA	[fond gris]Extracapillaire	[fond gris][fond gris]Non
[fond gris]Maladie de Goodpasture	[fond gris][fond gris][fond gris]Extracapillaire	[fond gris]Dépôts d’IgG linéaires le long de la MBG
[fond gris]Glomérulonéphrite aigüe post-infectieuse	[fond gris]Endocapillaire ± extracapillaire	[fond gris]C3 en « ciel étoilé », humps

II. Principales néphropathies glomérulaires

Ici, sont traités :

Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes,

Glomérulopathies extra-membraneuses,

Néphropathies à IgA,

Les glomérulonéphrites rapidement progressives,

Glomérulonéphrite aigüe post-infectieuse.

Les néphropathies glomérulaires rencontrées lors des principales maladies générales sont traitées dans leurs chapitres respectifs. Il s’agit des néphropathies du diabète (N° 247), du lupus érythémateux (N° 194), des vascularites (N° 193), du myélome (N° 320).

L’atteinte rénale des amyloses et quelques notions sur la hyalinose segmentaire et focale sont proposées à la fin du chapitre dans le paragraphe «  Pour en savoir plus  ».

[fond gris]A. Le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes

[fond gris]Épidémiologie :

[fond gris]principale cause de syndrome néphrotique chez l’enfant (90 % des causes de syndrome néphrotique avant l’âge de 8 ans) ;

[fond gris]beaucoup plus rare chez l’adulte (10 % des syndromes néphrotiques idiopathiques de l’adulte) ;

[fond gris]prédominance masculine.

[fond gris]Diagnostic  :

[fond gris]les principaux signes sont :

[fond gris]un début brutal, parfois après un épisode infectieux ou contact avec un allergène sur un terrain atopique,

[fond gris]un syndrome néphrotique le plus souvent pur (absence d’hématurie, d’HTA et d’insuffisance rénale),

[fond gris] des douleurs abdominales fréquentes chez l’enfant,

[fond gris]la présence de complications du syndrome néphrotique associées : thrombose, infections.

[fond gris] le diagnostic de certitude est histologique,

[fond gris]mais chez l’enfant, la biopsie rénale n’est pas réalisée si les critères suivants sont réunis :

[fond gris] syndrome néphrotique pur,

[fond gris]âge entre 1 et 10 ans,

[fond gris] syndrome néphrotique corticosensible,

[fond gris] absence d’antécédent familial de néphropathie,

[fond gris]absence de signes extrarénaux,

[fond gris]complément sérique normal ;

[fond gris] la biopsie montre des glomérules optiquement normaux, sans dépôts. La microscopie électronique montre une fusion des pieds des podocytes.

[fond gris]En l’absence de cause identifiée, le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (LGM) appartient (avec la hyalinose segmentaire et focale primitive) à une entité appelée syndrome néphrotique idiopathique.

[fond gris]Pour affirmer le diagnostic de syndrome néphrotique idiopathique, il faut éliminer un syndrome néphrotique à LGM secondaire : AINS, interféron, maladie de Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens.

[fond gris]Traitement

[fond gris]Le traitement repose sur le traitement symptomatique et la corticothérapie.

[fond gris]Le traitement symptomatique est celui du syndrome néphrotique : cf. chapitre syndrome néphrotique (N° 259).

[fond gris] La corticothérapie se prescrit selon le schéma suivant :

[fond gris] Chez l’enfant :

[fond gris] Prednisone : 60 mg/m2/jour (ou 2 mg/kg,/j maximum 60 mg/j) pendant 4 semaines.

[fond gris]Puis 60 mg/m2 un jour sur deux, et diminué progressivement sur une durée de 3-4 mois de 15 mg/m2 tous les 14 jours).

[fond gris]La durée totale du traitement de la première poussée est ainsi de 4,5 mois.

[fond gris] Chez l’adulte :

[fond gris] Prednisone : 1 mg/kg/j (sans dépasser 80 mg/j, jusqu’à la rémission et au moins 4 semaines, maximum 8 semaines) puis diminution lente sur 4,5 mois.

[fond gris] Traitements adjuvants de la corticothérapie :

[fond gris] restriction sodée,

[fond gris]régime pauvre en sucres,

[fond gris]supplémentation en calcium et vitamine D,

[fond gris]supplémentation en potassium en fonction de la kaliémie,

[fond gris]protection gastrique.

[fond gris]Évolution/ pronostic

[fond gris]1er cas de figure :

[fond gris] corticosensibilité (80 à 90 % des cas) :

[fond gris]Dans 50 % des cas, les patients rechutent. Cela nécessite à chaque fois une reprise de la corticothérapie.

[fond gris]2e cas de figure :  :

[fond gris]corticodépendance

[fond gris] rechute survenant lors de la diminution de la corticothérapie ou rapidement après son arrêt (trois mois chez l’enfant, deux mois chez l’adulte) ;

[fond gris]cette situation nécessite souvent l’adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur.

[fond gris]3e cas de figure :

[fond gris]corticorésistance (non réponse au traitement, 10 % des cas) :

[fond gris] la non-réponse aux stéroïdes à dose maximale au-delà de 4 semaines chez l’enfant ou 8 semaines chez l’adulte, définit la corticorésistance. Elle est plus fréquente chez l’adulte (20 % des cas) ;

[fond gris]chez l’enfant, elle nécessite la réalisation d’une biopsie rénale ;

[fond gris] elle nécessite l’adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur ;

[fond gris] l’évolution se fait alors dans 50 % des cas vers l’insuffisance rénale chronique terminale à 5 ans.

[fond gris]B. La glomérulopathie extra-membraneuse

[fond gris] Épidémiologie :

[fond gris]première cause de syndrome néphrotique chez l’adulte (40 % des cas) en dehors de la néphropathie diabétique ;

[fond gris] encore plus fréquente après l’âge de 60 ans ;

[fond gris] rare chez l’enfant (< 5 % des cas) ;

[fond gris]prédominance masculine.

[fond gris] Diagnostic :

[fond gris]dans plus de 85 % des cas, il existe un syndrome néphrotique ;

[fond gris]le syndrome néphrotique est souvent impur  :

[fond gris] avec hématurie microscopique (dans 40 % des cas),

[fond gris] avec HTA et insuffisance rénale chronique (dans 30 % des cas).

[fond gris]Le diagnostic :

[fond gris]repose sur la biopsie rénale (voir figure 2) qui montre :

[fond gris]en microscopie optique :

[fond gris]une absence de prolifération cellulaire,

[fond gris] une MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe ;

[fond gris] en immunofluorescence : dépôts extramembraneux granuleux constitués d’IgG et de C3.

[fond gris] parfois, on peut porter le diagnostic de GEM sans biopsie rénale devant l’association syndrome néphrotique et anticorps sérique anti-PLA2R

la GEM peut être :

primitive (85 % des cas). La plupart des GEM primitives est associée à des dépôts extramembraneux d’IgG ciblant au même endroit un antigène podocytaire, le récepteur de la phospholipase A2 (PLA2-R). La recherche d’anticorps circulants anti-PLA2-R doit être systématique (un résultat positif permet d’évoquer le diagnostic de GEM avant même le résultat de la PBR).

ou secondaire (15 % des cas). Le tableau 6 résume les principales causes de GEM secondaires.

Tableau 6 : Causes des GEM secondaires

Cancers solides +++	• Surtout si âge > 50 ans • Cancers pulmonaires, mammaires, coliques, mélanomes
Lupus érythémateux disséminé ++	• Femme de 20 à 55 ans
Autres maladies auto-immunes	• Sjögren, thyroïdite…
Infections	• Causes classiques mais rares ++ [hépatite B (et C), syphilis, lèpre, filariose,
Médicaments	• AINS

[fond gris] Complications :

[fond gris] Complications liées au syndrome néphrotique (voir N° 259).

[fond gris]Complication spécifique : la thrombose des veines rénales est une complication particulièrement fréquente au cours des GEM.

[fond gris]Pronostic et traitement :

[fond gris]L’évolution des GEM primitives est variable, mais souvent favorable  :

[fond gris]25 % des cas : rémission spontanée ;

[fond gris]50 % des cas : rémission partielle avec persistance d’une protéinurie ;

[fond gris]25 % des cas : insuffisance rénale chronique lentement progressive ;

[fond gris]le traitement est d’abord symptomatique et anti-protéinurique (N° 259).

[fond gris]Certaines formes primitives avec syndrome néphrotique persistant à 6 mois d’évolution et/ou insuffisance rénale font discuter un traitement par Rituximab.

[fond gris]Le traitement des GEM secondaires est basé sur le traitement ou l’éradication de leur cause.

Figure 2. Glomérulopathie extramembraneuse

C. [fond gris]La néphropathie à IgA

[fond gris]Le terme de «  Néphropathie à IgA  » est le plus utilisé (elle est aussi appelée glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA).

[fond gris]Épidémiologie :

[fond gris]la plus fréquente des glomérulonéphrites primitives observées dans le monde.

[fond gris] la prévalence dans la population générale est de 1,5 ‰ habitants pour les formes symptomatiques.

[fond gris]il s’agit de la 5e cause de mise en dialyse en France.

[fond gris]elle touche essentiellement l’adulte jeune, avec une prédominance masculine.

[fond gris] Diagnostic

[fond gris]Tous les syndromes glomérulaires sont possibles, mais la présentation est dominée par l’hématurie  :

[fond gris] Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante, sans caillots ni douleurs, survenant typiquement dans les 48 h d’un épisode infectieux ORL ;

[fond gris]Syndrome de glomérulonéphrite chronique (protéinurie, HTA, insuffisance rénale chronique) ;

[fond gris]Hématurie microscopique isolée et asymptomatique, généralement découverte lors d’un examen systématique (médecine du travail…) ;

[fond gris]Les autres présentations possibles sont :

[fond gris] syndrome néphrotique impur avec hématurie et HTA,

[fond gris] syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive.

[fond gris]Le diagnostic repose sur la biopsie rénale (voir figure 3) qui met en évidence :

[fond gris]des lésions mésangiales (hypertrophie de la matrice mésangiale, parfois associée à une prolifération cellulaire mésangiale), ± prolifération endocapillaire, ± prolifération extracapillaire selon les présentations cliniques,

[fond gris]des dépôts mésangiaux ± endocapillaires d’IgA et de C3.

Figure 3. Néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA

Diagnostic étiologique

Néphropathie à IgA primitive ou maladie de Berger, en l’absence des causes ci-dessous.

Néphropathie à IgA secondaire associée :

à la cirrhose,

aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin,

aux spondylarthropathies,

à certaines pathologies cutanées (ex : dermatose bulleuse).

Néphropathie à IgA du purpura rhumatoïde :

Pathologie fréquente chez l’enfant, plus rare chez l’adulte.

Définie par la déposition d’IgA dans les lésions de vascularite.

Présence de signes extra-rénaux : myalgies, arthralgies, purpura vasculaire, douleurs abdominales.

L’atteinte rénale n’est pas constante mais doit être systématiquement recherchée (recherche d’hématurie, de protéinurie et d’insuffisance rénale). Elle est parfois sévère avec un syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive et [fond gris]une glomérulonéphrite avec une prolifération endo- et extracapillaire et des dépôts d’IgA mésangiaux et endomembraneux.

[fond gris]Les formes les plus sévères (atteintes rénales sévères et digestives) nécessitent une corticothérapie à forte dose.

[fond gris]Pronostic et traitement de la néphropathie à IgA primitive

[fond gris]le pronostic de la néphropathie à IgA est très variable. En règle, la maladie progresse très lentement ;

[fond gris]20 à 30 % des patients développent une insuffisance rénale terminale dans les 20 ans qui suivent le diagnostic ;

[fond gris] les facteurs de mauvais pronostic sont :

[fond gris] cliniques  :

[fond gris]stade de l’insuffisance rénale au diagnostic,

[fond gris]sévérité de l’HTA,

[fond gris]importance de la protéinurie,

[fond gris]sexe masculin ;

[fond gris] histologiques  :

[fond gris]sévérité de la prolifération glomérulaire (mésangiales, endo-capillaire, extracapillaire),

[fond gris]sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle,

[fond gris] lésions vasculaires ;

i[fond gris]l n’y a à ce jour aucun traitement codifié :

[fond gris]traitement symptomatique et néphroprotecteur +++,

[fond gris] l’indication des corticoïdes voire des immunosuppresseurs dans certaines formes graves est discutée en milieu néphrologique.

D. Les glomérulonéphrites rapidement progressives (GNRP)

Définitions des GNRP : ensemble des glomérulonéphrites s’exprimant par un syndrome de GNRP, associant insuffisance rénale rapidement progressive (entre quelques jours et quelques semaines) avec hématurie (parfois macroscopique) et protéinurie.

Le diagnostic de sa cause est fait par la biopsie rénale qui montre une glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire.[fond gris] La biopsie met en évidence des «  croissants extra-capillaires  » (prolifération de cellules épithéliales dans la chambre urinaire, avec afflux de cellules inflammatoires et dépôts de fibrine traduisant la nécrose de la paroi du capillaire glomérulaire). (cf. tableau 7). La biopsie rénale, outre son intérêt diagnostique, a un intérêt pronostique : plus les lésions chroniques (cicatrices fibreuses) sont importantes plus le pronostic rénal est altéré.

La biopsie rénale doit être réalisée de façon urgente ++.

Tableau 7 : Classification et causes des GNRP

.	Topographie des dépôts glomérulaires en immunofluorescence	Causes	Tests biologiques utiles au diagnostic
Type 1 : Dépôts d’anticorps anti-MBG	•[fond gris] Dépôts linéaires d’IgG sur la MBG « intramembraneux »	• Maladie de Goodpasture	• Anticorps anti-membrane glomérulaire (anti-MBG)
Type 2 : Dépôts de complexes immuns	[fond gris]• Dépôts endomembraneux et granuleux d’Ig et/ou de complément	• N-IgA primitive et purpura rhumatoïde • Cryoglobulinémie • Lupus érythémateux disséminé • Glomérulonéphrites des infections bactériennes	• Cryoglobuline • AAN, anti-DNA • Baisse C3, C4 sauf pour le purpura rhumatoïde et la N-IgA primitive
Type 3 : GN « pauci-immune » (absence de dépôts)	[fond gris]• Pas de dépôts d’Ig	• Granulomatose avec polyangéïte • Polyangéïte microscopique	• ANCA anti-MPO ou anti-PR3

N-IgA : néphropathie à IgA ;
[fond gris]ANCA : anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires ;
[fond gris]AAN : anticorps anti-nucléaires ;
[fond gris]MPO : myéloperoxydase ;
[fond gris]PR3 : protéinase 3

[violet]1. GNRP type 1 ou GNRP à dépôts linéaire d’IgG : la maladie de Goodpasture (tableau 8)[/violet]

Bien que rare, la maladie de Goodpasture est le prototype du syndrome pneumorénal (tableau 9) défini par :

une GNRP  ;

une hémorragie intra-alvéolaire ;

Atteintes rénale et pulmonaire sont parfois dissociées.

La maladie de Goodpasture est due à la présence d’anticorps anti-MBG circulants pathogènes et fixés de façon linéaire le long de la MBG et de la membrane alvéolaire pulmonaire. L’auto-anticorps est dirigé contre un antigène commun aux 2 membranes basales alvéolaire et glomérulaire [fond gris](c’est à dire le domaine NC-1 de la chaîne α-3 du collagène de type IV).

Il s’agit d’une urgence thérapeutique.

Tableau 8 : Signes de la maladie de Goodpasture

Terrain	• Homme jeune fumeur ou sujet âgé
Signes pulmonaires	• Souvent révélateurs • Toux, dyspnée et détresse respiratoire • Hémoptysies inconstantes • Infiltrats bilatéraux au cliché thoracique • Hémorragie alvéolaire (sidérophages au LBA)
Signes rénaux	• Syndrome de GNRP • Insuffisance rénale souvent oligo-anurique
Biopsie rénale (figure 4)	• GN avec croissants épithéliaux • Dépôt linéaire d’IgG le long de la MBG
Anomalies biologiques	• Présence d’anticorps anti-MBG circulants ++ • Anémie microcytaire (carence martiale) liée aux hémorragies pulmonaires
[fond gris]Traitement symptomatique	[fond gris]• Déplétion hydrosodée et traitement symptomatique de l’insuffisance rénale aiguë [fond gris]• O2 nasal [fond gris]• Prise en charge de l’anémie
[fond gris]Traitement « spécifique »	[fond gris]• Corticoïdes (15 mg/kg/j pendant 3 jours par voie IV, puis 1 mg/kg/j pendant 6-8 semaines) [fond gris]• Échanges plasmatiques ++ [fond gris]• Cyclosphosphamide
[fond gris]Pronostic	[fond gris]• Pulmonaire : pronostic vital en jeu, risque de rechutes • Rénal : risque d’insuffisance rénale définitive

[fond gris]Tous les «  syndromes pneumo-rénaux  » ne sont pas des maladies de Goodpasture (tableau 9).

Figure 4. Syndrome de Goodpasture

Tableau 9 :[fond gris] Causes des «  syndromes pneumo-rénaux  »

[fond gris]Maladie de Goodpasture

[fond gris]Granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener)

[fond gris]Polyangéite microscopique

[fond gris]Rarement : cryoglobulinémie, lupus

[fond gris]Toutes les atteintes simultanées rénales et pulmonaires ne correspondent pas à ces causes, par exemple les OAP de surcharges compliquant toutes les insuffisances rénales sévères.

[violet]2. GNRP type 2 ou GNRP à dépôts de complexes immuns[/violet]

Elles sont caractérisées par des dépôts glomérulaires d’immunoglobulines et de complément, [fond gris]dont la nature est résumée dans le tableau 10.

Tableau 10 : [fond gris]Les GN extracapillaires par complexes immuns

[fond gris]Pathologie	[fond gris]Dépôts glomérulaires
[fond gris]Lupus érythémateux disséminé	[fond gris]IgG, IgA, IgM, C3, C1q
[fond gris]Cryoglobulinémie mixte	IgG, IgM, C3, ± C1q
[fond gris]Purpura rhumatoïde, N IgA	[fond gris]IgA, C3
[fond gris]Infections (Endocardite…)	[fond gris]C3, ± IgG, ± IgM, ± I GA, ± C1q

[violet]
3. GNRP type 3 ou GNRP pauci-immunes (N° 193)[/violet]

les GNRP pauci-immunes ont en commun l’absence de dépôts d’immunoglobulines dans les glomérules.

Diagnostic

Cf. tableau 11

Elles sont associées à la présence dans le sérum d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) et traduisent l’atteinte rénale d’une vascularite associée aux ANCA ;

[fond gris] ces ANCA ont un rôle pathogène ; ils activent les polynucléaires neutrophiles. Ces cellules activées sont impliquées dans la nécrose de la paroi des petits vaisseaux.

[fond gris] les ANCA peuvent être de 2 types selon l’aspect de la fluorescence sur les polynucléaires :

[fond gris]ANCA cytoplasmiques (c-ANCA, fluorescence cytoplasmique) : ils sont dirigés contre la protéinase 3 (anti-PR3 détectés en ELISA) et sont plutôt associés à la granulomatose avec polyangéïte,

[fond gris]ANCA périnucléaires (p-ANCA, fluorescence périnucléaire) : ils sont dirigés contre la myélo-peroxydase (anti-MPO détectés en ELISA) et sont associés aux polyangéites microscopiques ;

Tableau 11 : Signes cliniques et biologiques des GN pauci-immunes

.	Granulomatose avec polyangéïte	Polyangéite microscopique
Signes généraux	• Fièvre, amaigrissement, arthralgies, ...	...myalgies, hyperleucocytose, CRP élevée
Signes de vascularite	• Purpura vasculaire palpable parfois nécrotique, livedo • Toux, dyspnée, hémoptysies, infiltrats pulmonaires (hémorragie intraalvéolaire) • Douleurs abdominales avec diarrhées sanglantes...	...Episclérite • Mono ou multinévrite (Aucun ou plusieurs de ces signes peuvent être présents)
Signes extrarénaux spécifiques	• Rhinite croûteuse, épistaxis, ulcérations nasales et pharyngées, sinusite, otite • Nodules pulmonaires • Tumeur rétro-orbitaire • Pas de signe spécifique Signes rénaux • GNRP avec IRA en quelques	• Pas de signe spécifique
Signes rénaux	• GNRP avec IRA en quelques...	...jours ou semaines
Histologie rénale	• GN avec prolifération extracapillaire. Nécrose de la paroi des capillaires...	...glomérulaires. Absence de dépôt d’immunoglobuline en IF (cf. planche couleur)
ANCA	• + dans 90 % des cas • De type c-ANCA, anti-protéinase 3 (PR3)	• + dans 80 % des cas • De type p-ANCA, anti-myélopéroxydase (MPO)

[fond gris]Le traitement spécifique repose sur l’association corticoïdes-immunosuppresseurs, Il s’agit d’une urgence thérapeutique qui doit être discutée en milieu spécialisé.

[fond gris]à la phase aiguë : corticothérapie, cyclophosphamide intraveineux ou -rituximab (anticorps anti-CD20), associés aux échanges plasmatiques dans les formes rénales sévères à discuter en milieu néphrologique.

[fond gris] traitement immunosuppresseur d’entretien (au moins 2 ans) par azathioprine ou rituximab en relai en raison de la fréquence des rechutes ; le risque de rechute est plus élevé dans les vascularites associées aux ANCA anti-PR3 par rapport aux vascularites associées aux ANCA anti-MPO.

[fond gris] traitements associés :

[fond gris]traitements adjuvants de la corticothérapie,

[fond gris]éradication des foyers infectieux (ORL, dentaires),

[fond gris] prévention des infections opportunistes (Bactrim®),

[fond gris]Traitement néphroprotecteur : contrôle de l’HTA et de la protéinurie avec IEC et diurétiques.

[fond gris]avec ces traitements, la survie rénale à 5 ans est évaluée à 80 % ;

[fond gris]la surveillance du traitement repose sur :

[fond gris]les signes cliniques (récidive de la maladie, tolérance des traitements),

[fond gris] les signes biologiques : créatininémie, protéinurie et hématurie, NFS (leucopénie sous cyclophosphamide) et CRP, quantification des ANCA.

E. GN aiguë post-infectieuse
La forme typique est la GNA post-streptococcique.

[fond gris]Diagnostic

[fond gris] Le tableau rénal survient après un intervalle libre de 15 jours succédant à un épisode infectieux ORL ou cutané non traité par antibiotique.

[fond gris] Elle se manifeste par un syndrome néphritique aigu :

[fond gris]début brutal, installation en quelques jours ;

[fond gris]insuffisance rénale aiguë ;

[fond gris] protéinurie glomérulaire ;

[fond gris] hématurie parfois macroscopique ;
HTA ;

[fond gris] œdèmes.

[fond gris] Une consommation du complément avec baisse du C3 et C4 est fréquemment observée.

[fond gris]La biopsie rénale est réalisée en cas de doute diagnostique (diagnostic différentiel). Elle montre une prolifération endocapillaire diffuse avec afflux de cellules inflammatoires. Dans les formes sévères, une prolifération extracapillaire est associée. En immunofluorescence, on observe des dépôts de C3 mésangiaux et dans la paroi des capillaires glomérulaires (dépôts dits en ciel étoilé). Parfois de volumineux dépôts granuleux de C3 en position extra-membraneuse sont présents. Ils sont appelés «  humps  » lorsqu’ils sont vus en microscope optique.

[fond gris] Le traitement est exclusivement symptomatique.

[fond gris] Le pronostic est excellent dans la forme typique post-streptococcique : guérison sans séquelle dans la grande majorité des cas.