Items 268 et 267
- Hypercalcémie - Hypocalcémie.
OBJECTIFS
N° 268. Hypercalcémie : Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
N° 267. Hypocalcémie : Savoir diagnostiquer et traiter une hypocalcémie
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
|---|---|---|---|
| A | Définitions | Connaître les normes de calcémie totale et de la calcémie ionisée | Connaître les seuils de calcémie et savoir qu’une hypoalbuminémie impacte le dosage de la calcémie totale |
| A | Diagnostic positif | Savoir identifier une hypercalcémie | Connaître les principaux symptômes associés à une hypercalcémie : déshydratation, altération de l’état général, troubles digestifs, syndrome confusionnel, fractures pathologiques |
| B | Éléments physiopathologiques | Connaître les principaux mécanismes des hypercalcémies | Connaître le rôle de la parathormone et de la vitamine D, connaître les mécanismes de régulation de la calcémie aux niveaux osseux, digestif et rénal |
| A | Diagnostic positif | Connaître les principaux signes cliniques associés à l’hypercalcémie | Connaître les principaux signes cliniques associés à une hypercalcémie : troubles digestifs et neurologiques, déshydratation, altération de l’état général |
| B | Examens complémentaires | Connaître les principales anomalies ECG associées à l’hypercalcémie | Savoir identifier un raccourcissement du QTc |
| A | Examens complémentaires | Connaître les examens complémentaires de première intention à réaliser en fonction du contexte devant une hypercalcémie | Savoir demander une calcémie ionisée, créatininémie, ionogramme sanguin, phosphatémie, Electrophorèse de protides, Parathormone, ECG |
| B | Examens complémentaires | Connaître les principaux examens complémentaires utiles au diagnostic étiologique des hypercalcémies en fonction du bilan initial | Savoir quand et comment rechercher une hyperparathyroïdie primaire (PTH, échographie cervicale, scintigraphie au MIBI), un myélome (EPS/Immunofixation, myélogramme, imagerie osseuse), une néoplasies associée à des métastases osseuses (scintigraphie osseuse), une intoxication à la Vitamine D (25-OH vit D, une endocrinopathie : TSH, cortisol), une sarcoïdose (1-25OH vitD,)… |
| A | Étiologies | Connaître les principales étiologies des hypercalcémies (arbre diagnostique) | Connaître les principales causes d’hypercalcémie en fonction du résultat de la PTH : hyperparathyroïdie primaire, myélome, métastases osseuses, intoxication vitamine D |
| A | Prise en charge | Connaître les principes du traitement des hypercalcémies sévères | Savoir évaluer le degré d’urgence et mettre en place les premières mesures en fonction de l’étiologie (hydratation, biphosphonates, corticoïdes, épuration extra-rénale) et orienter vers un service spécialisé en fonction de la cause |
Introduction
Le calcium est majoritairement contenu dans le compartiment osseux (tableau 1). Les modifications aiguës ou chroniques de sa (faible) concentration sérique ont cependant des conséquences parfois graves.
Tableau 1 : Distribution du calcium dans l’organisme
| . | Contenu | en | calcium |
|---|---|---|---|
| Situation | Concentration | mol | mg |
| Os | 99 % | @ 31,4 × 103 | @ 1 255 × 103 |
| Fluide extracellulaire | 2,4 mmol/L | 35 | @ 1 400 |
| Fluide intracellulaire | 0,1 μmol/L | < 1 | < 40 |
| Total | . | @ 31,5 × 103 | @ 1 260 × 103 |
- Pour un sujet de 70 kg
| La calcémie normale est comprise entre : 2,20 et 2,60 mmol/L |
HYPERCALCÉMIE (Item N° 268)
I. Définition
| L’hypercalcémie est un problème clinique fréquent. Elle est évoquée quand la calcémie est supérieure à 2,60 mmol/L. |
Il faut distinguer l’hypercalcémie vraie, avec élévation du calcium ionisé (la seule variable régulée), des fausses hypercalcémies par augmentation de la fraction liée aux protéines : en effet, plus de 40 % du calcium sérique est lié aux protéines, principalement à l’albumine. Une hyperalbuminémie, par déshydratation par exemple, conduit ainsi à une augmentation du calcium total, alors que le calcium ionisé reste normal (pseudohypercalcémie, que l’on peut deviner par le calcul de la calcémie « corrigée » = (40-albuminémie) × 0,025 + Ca total mesuré.
Le bilan d’une hypercalcémie doit donc toujours comporter un dosage du calcium ionisé et un dosage d’albuminémie.
II. Signes cliniques
L’expression clinique des hypercalcémies est très variable (10 % sont asymptomatiques). Elle dépend de la sévérité de l’hypercalcémie et de sa vitesse d’installation. L’hypercalcémie sévère ou d’installation rapide s’accompagne de signes généraux (fatigue, anorexie), de troubles digestifs (douleurs abdominales, constipation) et de manifestations neuropsychiques (troubles de la mémoire, dépression ou anxiété).
A. Hypercalcémie aiguë
1. Troubles digestifs
Anorexie, nausées et vomissements sont fréquents lorsque la calcémie est > 3 mmol/L.
Rares poussées de pancréatite aiguë, de mécanisme incertain.
2. Troubles neuropsychiques
Asthénie, déficits cognitifs et troubles de l’humeur.
Confusion, épisodes hallucinatoires ou psychotiques et coma si hypercalcémie sévère.
3. Troubles cardio-vasculaires aigus
Hypertension artérielle.
Diminution de l’espace QT. Tachycardie sinusale, troubles du rythme ventriculaire (figure 1).
Figure 1. ECG d’une patiente avec hypercalcémie à 4,6 mmol/L (métastases osseuses cancer du sein). Tachycardie sinusale.
Noter l’espace QT raccourci à 259 ms et un QTc également court à 339 ms.
4. Déshydratation d’origine rénale
Polyuro-polydipsie par diabète insipide néphrogénique (perte de l’expression des aquaporines 2).
Diminution de la réabsorption tubulaire de sodium dans l’anse de Henlé (inhibition du co-transporteur Na/K/2Cl). La déshydratation extracellulaire entretient l’hypercalcémie en augmentant la réabsorption tubulaire de calcium.
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle parfois aggravée par la diminution des apports secondaires aux troubles de la conscience.
B. Hypercalcémie chronique
Lithiases rénales : surtout en contexte d’hyperparathyroïdie primaire ou d’hypercalcémie prolongée
Insuffisance rénale chronique : hypercalciurie prolongée avec dépôts tubulo-interstitiels de calcium (néphrocalcinose).
Troubles cardio-vasculaires : dépôts calciques dans les artères coronaires, les valves et les fibres myocardiques.
III. Causes des hypercalcemies
La calcémie est régulée par deux hormones : l’hormone parathyroïdienne (PTH) et la vitamine D, qui contrôlent l’absorption digestive du calcium, la formation osseuse et l’excrétion rénale. Des récepteurs sensibles au calcium sont présents sur les cellules parathyroïdiennes et sur les cellules rénales.
L’hypercalcémie survient lorsque l’entrée de calcium dans la circulation dépasse les sorties urinaires et les entrées osseuses. Les deux sources principales du calcium sanguin sont le tube digestif et l’os ; certaines causes impliquent l’association de ces deux mécanismes (hypervitaminose D, hyperparathyroïdie par exemple).
Figure 2. Schéma décisionnel devant une hypercalcémie
Devant une hypercalcémie vraie, deux diagnostics principaux sont à évoquer d’emblée (figure 2 et tableau 2) :
L’hyperparathyroïdie primaire.
Les maladies cancéreuses : tumeurs solides ou hémopathies malignes. 10 à 20 % des patients cancéreux auront au cours de l’évolution de leur maladie au moins un épisode d’hypercalcémie.
Le diagnostic de l’hypercalcémie s’appuie sur quelques examens biologiques simples :
calcium total et albuminémie ;
calcium ionisé ;
phosphate sérique ;
parathormone (PTH) plasmatique ;
vitamine D (25 OH vitamine D) et calcitriolémie (1,25 OH vitamine D) ;
Electrophorèse des protides ;
calciurie à jeun et des 24 h.
| + ++ Un ECG sera toujours réalisé devant une hypercalcémie sévère (> 3 mmol/L) pour évaluer le retentissement cardiaque. |
Déterminer le mécanisme repose d’abord sur le dosage de la PTH. L’hypercalcémie d’origine parathyroïdienne s’accompagne d’une concentration élevée ou « anormalement normale » de PTH, alors que les hypercalcémies indépendantes de la PTH s’accompagnent d’une PTH basse (la réponse physiologique à une hypercalcémie est la freination de la sécrétion de PTH).
Tableau 2 : Principales causes d’hypercalcémie et présentation biologique
| Causes | Calcémie totale | Calcémie ionisée | PTH | Phosphatémie | 25 OH Vit D | 1-25 OH Vit D | Calciurie |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pseudo hypercalcémie | ↑ | N | N | N | N | N | N |
| Causes à PTH normale ou élevée (inadapté) | |||||||
| Hyperparathyroïdie primaire | ↑ | ↑ | N ou ↑ | ↓ | N | ↑ | ↑ |
| Causes à PTH basse (adapté) | |||||||
| Hypercalcémie osseuse | ↑ | ↑ | ↓ | N ou ↑ | N | N | ↑ ↑ |
| Intoxication vitamine D | ↑ | ↑ | ↓ | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
| Hypercalcitriolémie | ↑ | ↑ | ↓ | N ou ↑ | N | ↑ ↑ | ↑ |
A. L’hyperparathyroïdie primaire
Au cours de l’hyperparathyroïdie primaire, l’augmentation primitive de la sécrétion de PTH a pour conséquences une hypercalcémie, une hypophosphatémie (Pi < 0,84 mmol/L) et une hypercalcitriolémie. Il existe une hypercalciurie, malgré l’effet hypocalciuriant théorique de la PTH sur le tubule, du fait de l’augmentation de la charge filtrée en calcium, de l’augmentation de la résorption osseuse, et de l’augmentation de l’absorption digestive de calcium secondaire à l’hypercalcitriolémie.
L’hyperparathyroïdie primaire traduit dans 80 % des cas un adénome simple et dans 15 % des cas, une hyperplasie des quatre glandes. Le carcinome parathyroïdien (forme maligne d’hyperparathyroïdie primaire) est exceptionnel (< 1 %) et s’accompagne d’une hypercalcémie sévère (> 3,5 mmol/L) mal tolérée.
Le diagnostic positif est biologique : hypercalcémie et PTH élevée ou normale. L’échographie parathyroïdienne et la scintigraphie parathyroïdienne au sesta-MIBI n’ont pas d’intérêt diagnostique mais permettent de localiser l’adénome parmi les 4 glandes, et peut avoir un intérêt pré-opératoire, notamment en cas de chirurgie mini-invasive.
L’adénome parathyroïdien touche essentiellement la femme après 40 ans, et peut se révéler diversement par une lithiase urinaire (dans 20 % des cas), des signes osseux (perte minérale osseuse, ostéite fibrokystique), une chondrocalcinose, des douleurs osseuses, ou rester asymptomatique (80 % des cas). L’hyperparathyroïdie primaire peut être la conséquence d’une prise chronique de lithium (adénome ou hyperplasie). En général, l’hypercalcémie est modérée et il n’y a pas de lithiase.
En cas d’hyperplasie, il faut rechercher une atteinte endocrinienne multiple (Néoplasie endocrinienne multiple ou NEM) :
L’hyperparathyroidie secondaire ne s’accompagne pas d’hypercalcémie, mais dans le contexte d’insuffisance rénale chronique elle peut être très prolongée et s’autonomiser par hyperplasie et microadénomes on parle à ce stade d’hyperparathyroidie tertiaire.
B. Les hypercalcémies d’origine osseuse
Ce sont les hypercalcémies dont le mécanisme principal est une augmentation de la résorption osseuse. La calciurie est élevée et la PTH basse.
1. Hypercalcémie des affections malignes (cancers et hémopathies)
Avec l’hyperparathyroïdie primaire, il s’agit d’une cause fréquente d’hypercalcémie, liée à une augmentation de la résorption osseuse, souvent moins bien tolérée car d’installation plus rapide.
De nombreuses tumeurs solides sont causales, en premier lieu les tumeurs métastasées du sein, du poumon, du rein, de la thyroïde et des testicules. Parmi les hémopathies, le myélome multiple occupe la première place devant les leucémies et les lymphomes.
La résorption osseuse relève d’un mécanisme local (relargage au sein des métastases osseuses de cytokines) ou systémique : sécrétion d’Osteoclast Activating Factor (myélome), ou de PTHrp (syndrome paranéoplasique du carcinome pulmonaire à petites cellules, du lymphome non hodgkinien, du myélome, entre autres).
La PTHrp est une substance PTH-like se liant au récepteur de la PTH avec un effet agoniste : résorption osseuse et augmentation de la phosphaturie. Ce syndrome se différencie de l’hyperparathyroïdie primaire par la valeur effondrée de PTH native, et une calcitriolémie basse (du fait de l’absence d’activation par la PTHrp de la un-alpha hydroxylase tubulaire rénale).
2. Autres causes d’hypercalcémie d’origine osseuse
Hypervitaminose A : à des doses supérieures à 50 000 UI par jour, l’acide rétinoïque augmente la résorption osseuse ;
Hyperthyroïdie : elle s’accompagne d’hypercalcémie modérée dans 15 à 20 % des cas par augmentation de la résorption osseuse ;
Immobilisation prolongée complète : L’hypercalcémie est secondaire au découplage entre la résorption osseuse élevée et la formation osseuse effondrée, liée à l’absence de contrainte mécanique.
C. Hypervitaminose D
L’hypercalcémie est avant tout liée à une augmentation de l’absorption digestive de calcium par augmentation du calcitriol. La PTH est basse et la calciurie élevée.
L’hypervitaminose D exogène : l’administration de calcitriol (ROCALTROL®, UN-ALFA®) ou de vitamine D2 ou D3 naturelle (STEROGYL®, UVEDOSE®, ZYMAD®) ou de vitamine D3 25-hydroxylé (DEDROGYL®), provoque une hypercalcémie par augmentation de l’absorption intestinale. L’arrêt du calcitriol guérit l’hypercalcémie en deux jours, au besoin en y associant une hydratation large. Avec les vitamines D naturelles, la régression de l’hypercalcémie peut prendre plusieurs jours et nécessiter un traitement temporaire par glucocorticoïdes et hydratation ;
augmentation de la production endogène extra-rénale de calcitriol au cours des maladies granulomateuses (les macrophages des granulomes ont une activité 1-hydroxylase) : sarcoïdose, tuberculose, coccidioïdomycose, histoplasmose, lymphomes de Hodgkin ou non hodgkiniens).
D. Autres causes
Les diurétiques thiazidiques : ils diminuent la calciurie en favorisant la réabsorption du calcium par le tube contourné proximal, en réponse à l’hypovolémie. Cette propriété est utilisée chez les patients hypercalciuriques et lithiasiques. L’hypercalcémie sous thiazidiques démasque forcément une pathologie sous-jacente (hyperparathyroïdie primaire frustre, intoxication à la vitamine D, sarcoïdose…).
prise excessive de calcium per os (syndrome des buveurs de lait) : uniquement en cas d’insuffisance rénale limitant l’élimination du calcium en excès par le rein.
l’acromégalie : l’hormone de croissance induit une augmentation de la synthèse du calcitriol.
IV. Traitement des hypercalcémies
Principe : abaisser la calcémie et début du traitement étiologique si possible (parathyroïdectomie, chimiothérapie, corticothérapie…).
Dans tous les cas, les traitements inducteurs ou à risque doivent être arrêtés : calcium et vitamine D, diurétiques (thiazidiques), lithium, digitaliques.
L’hypercalcémie sévère symptomatique est une urgence thérapeutique. Son traitement commence toujours par une réhydratation.
A. Traitement de l’hypercalcémie aiguë sévère symptomatique (> 3 mmol/L)
Perfusion de soluté salé isotonique pour corriger la déshydratation extra-cellulaire et diminuer la calcémie (effet pro-calciuriant) en bloquant le mécanisme d’entretien de l’hypercalcémie.
|Si la réexpansion du volume extra-cellulaire par le soluté salé isotonique reste la première approche incontournable du traitement de l’hypercalcémie sévère, la diurèse forcée au furosémide n’est plus recommandée voire déconseillée dans certaines situations (myélome)|.
Inhibition de la résorption osseuse : la plupart des hypercalcémies aiguës sévères ont une participation osseuse (hypercalcémie d’origine maligne, hyperparathyroïdie primaire en particulier) et sont donc sensibles à un traitement anti-ostéoclastique par biphosphonates. La durée d’action varie de quelques jours à quelques semaines.
Exemple :
pamidronate 30 mg si calcémie inférieure à 3 mmol/L ;
pamidronate 60 mg si calcémie comprise entre 3 et 3,5 mmol/L ;
pamidronate 90 mg si calcémie supérieure à 3,5 mmol/L.
L’administration de calcitonine n’est pratiquement plus utilisée pour traiter les hypercalcémies car l’effet est très transitoire.
Diminution de l’absorption digestive de calcium par glucocorticoïdes (prednisone 10 à 20 mg par jour). Ce traitement est préférentiellement adapté aux hypercalcémies des myélomes et des hémopathies, et des hypercalcémies granulomateuses (sarcoïdose en particulier).
Dialyse dans les formes graves, surtout en cas d’insuffisance rénale, avec bain de dialyse pauvre en calcium. Le principal intérêt est un effet rapide.
L’hypercalcémie subaiguë sévère associée au carcinome parathyroïdien relève d’un traitement spécifique par calcimimétique (Cinacalcet).
B. Traitement étiologique
Le traitement de la cause doit être privilégie (arrêt d’une intoxication vitaminique, traitement d’un cancer, d’une affection endocrinienne, exérèse d’un adénome parathyroïdien, remobilisation…) cf. « pour en savoir plus ».
- HYPOCALCÉMIE(Item 267)
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
|---|---|---|---|
| A | Définition | Savoir dans quelles circonstances doit être prescrite une calcémie et définir l’hypocalcémie | Seuil, interprétation en fonction de l’albuminémie, calcémie ionisée |
| B | Éléments physiopathologiques | Comprendre les mécanismes de l’hypocalcémie | |
| A | Diagnostic positif | Connaître les principaux signes cliniques associés à l’hypocalcémie | |
| B | Examens complémentaires | Connaître les principales anomalies ECG associées à l’hypocalcémie | Espace QT et risque de troubles du rythme |
| A | Examens complémentaires | Connaître les principaux examens complémentaires utiles au diagnostic étiologique de l’hypocalcémie | |
| A | Étiologies | Connaître les principales étiologies des hypocalcémies (arbre diagnostique) | Insuffisance rénale chronique, hypoparathyroïdie post chirurgie, post radiothérapie |
| A | Prise en charge | Connaître les principes du traitement des hypocalcémies | Connaître les principes de l’administration d’une supplémentation en calcium et en vitamine D |
I. Introduction - définition
L’hypocalcémie est une anomalie métabolique peu fréquente.
Il faut distinguer l’hypocalcémie vraie, avec diminution du calcium ionisé (fraction régulée), des fausses hypocalcémies par diminution de la fraction liée aux protéines. En effet, plus de 40 % du calcium sérique est lié aux protéines, principalement à -l’albumine. Une hypoalbuminémie (par exemple au cours du syndrome néphrotique, de la dénutrition ou de l’insuffisance hépatocellulaire) conduit à une diminution du calcium total, mais sans diminution du calcium ionisé. Le bilan d’une hypocalcémie doit donc toujours comporter un dosage du calcium ionisé et un dosage d’albuminémie.
L’hypocalcémie totale est définie par une concentration plasmatique inférieure à 2,20 mmol/L, une hypocalcémie ionisée par une concentration inférieure à 1,15 mmol/L. En cas d’hypoalbuminémie, la calcémie corrigée est donnée par la formule suivante : Ca corrigée = (40 – albumine) × 0,025 + Ca total.
L’expression clinique des hypocalcémies est très variable selon sa profondeur et sa vitesse d’installation.
La concentration de calcium ionisé est régulée par deux facteurs circulants : l’hormone parathyroïdienne (PTH) et la vitamine D active (calcitriol). La sécrétion de PTH par les glandes parathyroïdes dépend de la stimulation ou non du récepteur sensible au calcium exprimé à la membrane de leurs cellules : la stimulation du récepteur freine la sécrétion de PTH. La PTH agit en mobilisant le calcium de la phase minérale osseuse, et en augmentant la réabsorption tubulaire de calcium (anse de Henle et tube contourné distal). La PTH inhibe la réabsorption du phosphate, et stimule la synthèse de calcitriol dans le tube proximal. Lequel calcitriol (métabolite actif de la vitamine D) augmente l’absorption digestive de calcium et de phosphore.
II. Symptomes
Ils sont corrélés avec la profondeur de l’hypocalcémie et sa rapidité d’installation :
Les manifestations neuromusculaires spontanées sont au premier plan :
paresthésies distales
crampes musculaires
spasmes laryngés
tétanie voire convulsions.
Les troubles des fonctions supérieures.
Les manifestations cardiaques : élargissement de l’intervalle QT (figure 1) pouvant se compliquer d’un bloc auriculo-ventriculaire voire d’une fibrillation ventriculaire ;
Figure 1. Élargissement de l’espace QT (500 mS/fréquence cardiaque à 64/min)
Deux signes provoqués assez spécifiques de l’hypocalcémie peuvent être recherchés :
le signe de Chvostek est une contraction faciale déclenchée par la percussion du nerf facial en-dessous de l’os zygomatique ;
le signe de Trousseau est le déclenchement d’une flexion du poignet et des articulations métacarpo-phalangiennes, les doigts en hyper-extension et flexion du pouce (main d’accoucheur ; figure 2) par l’occlusion de l’artère brachiale (à l’aide d’un brassard maintenu au-dessus de la pression systolique pendant 3 minutes).
Figure 2. Signe de Trousseau
III. Causes d’hypocalcémie chronique
L’hypocalcémie survient lorsque la perte nette de calcium depuis le compartiment extracellulaire excède l’apport de calcium en provenance de l’intestin ou de l’os.
L’hypocalcémie résulte donc :
soit d’une augmentation des pertes de calcium (dépôts dans les tissus, transfert osseux, pertes urinaires, chélation intra vasculaire),
soit d’une diminution des entrées de calcium dans la circulation (malabsorption intestinale, diminution de la résorption osseuse).
En raison de la très grande quantité de calcium stockée dans l’os, qui peut être mobilisée pour maintenir la calcémie normale (au prix d’une perte minérale osseuse), une hypocalcémie chronique ne peut survenir que s’il existe une anomalie de la production ou de l’action cellulaire soit de PTH, ou encore en cas de carence profonde en vitamine D.
Le raisonnement devant une hypocalcémie s’appuie sur quelques examens biologiques simples (voir tableau) :
calcium total ;
calcium ionisé et/ou albuminémie ;
phosphate sérique ;
parathormone (PTH) plasmatique ;
vitamine D (25 OH vitamine D) et calcitriolémie (1,25 OH vitamine D) ;
calciurie des 24 h.
Le premier élément de la démarche diagnostique consiste à distinguer l’hypocalcémie liée à la PTH (hypocalcémie parathyroïdienne) de celle indépendante de la PTH (extra parathyroïdienne). L’hypocalcémie d’origine parathyroïdienne s’accompagne d’une concentration basse ou « anormalement normale » de PTH, alors que les hypocalcémies indépendantes de la PTH s’accompagnent d’une stimulation de la sécrétion parathyroïdienne (réponse adaptée à l’hypocalcémie).
Tableau 1 : Principales causes d’hypocalcémie chronique et présentation biologique
| Causes | Calcémie totale | Calcémie ionisée | PTH | Phosphatémie | 25 OH Vit D | 1-25 OH Vit D | Calciurie |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pseudo-hypocalcémie | ↓ | N | N | N | N | N | N |
| Causes à PTH normale ou basse (inadapté) | |||||||
| Hypoparathyroïdie | ↓ | ↓ | N ou↓ | ↑↑ | N | N ou↓ | ↓ |
| Causes à PTH élevée (adapté) | |||||||
| Carence en vitamine D | ↓ | ↓ | ↑ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| IR Chronique avancée | ↓ | ↓ | ↑ | N ou↑ | N | ↓ | ↓ |
A. Hypoparathyroïdie
La diminution primitive de la PTH a pour conséquences une hypocalcémie et une hyperphosphatémie (Pi > 1,4 mmol). La calciurie dépend de la charge filtrée de calcium (qui baisse avec la calcémie) et de la réabsorption tubulaire de calcium (qui est stimulée par la PTH et inhibée via le récepteur du calcium tubulaire). Au cours de l’hypoparathyroïdie, l’effet net est une calciurie basse, mais qui augmente de façon très importante dès lors que le patient reçoit un traitement vitamino-calcique.
Causes d’hypoparathyroïdie
Acquise :
post-chirurgicale (la plus fréquente) : suites d’une chirurgie parathyroïdienne, thyroïdienne ou cervicale radicale pour des cancers ORL ;
hypomagnésémie profonde (< 0,5 mmol/L) qui freine la synthèse de PTH et surtout rend ses organes cibles résistants à son action ;
Génétique (rare : variation génétique sur le gène codant pour la PTH ou des facteurs de transcription le régulant) ;
Le diagnostic différentiel est l’hypocalcémie hypercalciurique familiale, secondaire à une mutation activatrice du récepteur sensible au calcium. La calciurie élevée permet de la distinguer des autres formes d’hypocalcémie à PTH basse (tableau 1).
B. Carence en vitamine D
La vitamine D est une vitamine liposoluble dérivée du cholestérol, provenant soit de l’alimentation, soit de la peau après exposition aux UV. La vitamine D native est inactive. Elle doit subir une double hydroxylation, tout d’abord hépatique (25 OH vitamine D ou calcidiol), puis rénale (1,25 OH vitamine D ou calcitriol). La forme active de vitamine D est le calcitriol. Le calcidiol et le calcitriol peuvent être inactivés par hydroxylation en position 24 dans les cellules cibles.
En cas de déficit en vitamine D native ou active, la calcémie est maintenue normale grâce à une stimulation de la synthèse de PTH (hyperparathyroïdie secondaire). Si les apports calciques sont insuffisants, l’hypocalcémie peut toutefois apparaître.
1. Les principales causes de déficit en vitamine D native sont :
un apport alimentaire insuffisant (enfant) ;
une exposition insuffisante aux UV ;
une malabsorption des graisses (au cours de l’insuffisance pancréatique exocrine en particulier).
2. Certains médicaments peuvent interagir avec le métabolisme
de la vitamine D :
une diminution de la 25-hydroxylation hépatique de la vitamine D (par certaines anti-protéases par exemple) ;
une augmentation de l’inactivation par 24-hydroxylation hépatique (certains anticonvulsivants, corticoïdes).
Les hypocalcémies liées à une hypovitaminose D sont classiquement associées à une hypophosphatémie, à l’exception de l’insuffisance rénale chronique avancée. La carence chronique en vitamine D se complique d’ostéomalacie.
C. Insuffisance rénale chronique
Au cours de la maladie rénale chronique, la 1α-hydroxylation du calcidiol en calcitriol (qui a normalement lieu dans le tube proximal) diminue. Mais il existe d’autres sites hydroxylation. Dans les faits, la calcémie reste le plus souvent normale jusqu’à un stade préterminal en raison de l’hyperparathyroïdie secondaire.
IV. Causes d’hypocalcémie aiguë
L’hypocalcémie aiguë est le plus souvent la conséquence d’une mobilisation du calcium circulant, soit par précipitation, soit par transfert.
Précipitation du calcium
Intra-vasculaire :
chélation par du phosphate intracellulaire libéré au cours lors de la rhabdomyolyse ou d’une lyse tumorale ;
chélation d’origine iatrogène (citrate au cours de transfusion massive de sang ou de plasma citraté, surtout en cas d’insuffisance hépatique par diminution du catabolisme du citrate), foscarnet, phosphate… ;
Tissulaire dans les tissus nécrosés (pancréatite aiguë, rhabdomyolyse).
Transfert du calcium
Syndrome dit de « l’os affamé » (hungry-bone disease) qui survient après parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdie primitive ou tertiaire et beaucoup plus rarement après thyroïdectomie chez des patients hyperthyroïdiens, ou lors de la reprise d’une activité physique après une immobilisation prolongée ;
Alcalose respiratoire aiguë qui augmente la liaison du calcium à l’albumine, et réduit donc la concentration de calcium ionisé, sans modifier la calcémie totale.
Ceci explique les troubles neuromusculaires apparaissant au cours de la « spasmophilie », l’hyperventilation entrainant une alcalose ventilatoire à l’origine d’une hypocalcémie ionisée aiguë.
| Toutes ces causes d’hypocalcémie aiguë s’accompagnent d’une PTH élevée, adaptée à l’hypocalcémie (hyperparathyroïdie secondaire) à l’exception de l’hypocalcémie post-parathyroïdectomie, où l’hypocalcémie transitoire est souvent de mécanisme mixte, par transfert intra osseux de calcium (syndrome de l’os affamé) mais également par sidération des parathyroïdes restantes (hypoparathyroïdie transitoire). |
V. Traitement
Lorsque la cause est accessible à un traitement, la prise en charge est d’abord étiologique. Le traitement symptomatique comporte :
Apport de calcium per os (carbonate de calcium) : 500 mg à 1,5 g/jour en dehors des repas (administré au cours d’un repas, il se lierait aux phosphates alimentaires et à l’oxalate pour former des sels insolubles et inabsorbables dans l’intestin). La dose est limitée à 500 mg par jour en cas d’insuffisance rénale chronique.
Apport de calcium parentéral (gluconate de calcium ou chlorure de calcium) : en cas d’hypocalcémie symptomatique.
Correction d’une hypomagnésémie le cas échéant.
Correction d’une carence en vitamine D : apports en vitamine D, sous forme de vitamine D2 (ergocalciférolStérogyl®) ou de vitamine D3 (cholécalciférol, Uvedose®).
Apport de vitamine D hydroxylé en position 1 en cas d’insuffisance rénale chronique : 1-α OH-vitamine D (Un-Alfa®) ou 1,25- (OH) 2 – vitamine D (Rocaltrol®). Ce traitement n’est pas approprié en cas d’hyperphosphatémie.
Considérations thérapeutiques particulières.
Au cours de l’hypoparathyroïdie, le traitement repose sur l’administration combinée de calcium et de vitamine D active (Un Alfa® ou Rocaltrol®). L’objectif de ce traitement est d’atteindre la valeur de calcémie minimale pour laquelle le patient est asymptomatique, mais non d’obtenir une normocalcémie, qui ne pourrait se faire qu’au prix d’une hypercalciurie massive exposant au risque de lithiase urinaire et de néphrocalcinose.
Au cours de la rhabdomyolyse, la correction de l’hypocalcémie doit être prudente, car il existe au cours de la récupération des lésions tissulaires un risque d’effet rebond rebond (hypercalcémie par mobilisation des dépôts calciques musculaires).