Transplantation d’organes Chapitre complet + pdf
Article mis en ligne le 3 janvier 2021
dernière modification le 18 avril 2021

Item 201

Transplantation d’organes

N° 201 Transplantation d’organes : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux. Prélèvements d’organes et législation

RangRubriqueIntituléDescriptif
A Définition Donneurs potentiels .
A Définition Tissus et organes transplantés .
[fond gris]B [fond gris]Eléments physiopathologiques [fond gris]Connaître les principales règles de compatibilité immunolo­gique nécessaire pour envisager une transplantation d’organe : groupe sanguin et tissulaire (HLA) .
[fond gris]B [fond gris]Prévalence, épidémiologie [fond gris]Connaître les aspects épidémiologiques, les résultats des transplantations d’organe et l’organisation administrative [fond gris]Notion de pénurie d’organes (ratio Greffes/receveurs en attente), savoir le rôle de l’agence de biomédecine
A Définition Connaître les grands principes de la loi de bio-éthique concernant le don d’organe Savoir les trois grands principes éthiques du don d’organe : Consentement/gratuité/anonymat
A Définition Connaître la définition de la mort encéphalique .
[fond gris]B [fond gris]Diagnostic positif [fond gris]Connaître les critères de mort encéphalique .
[fond gris]B Prise en charge Connaître les principales classes d’immunosuppresseurs utilisés en transplantation d’organe .
[fond gris]B [fond gris]Diagnostic positif [fond gris]Connaître les particularités diagnostiques de la mort encéphalique. Le donneur à coeur arrêté .
A Définition Connaître les principes éthiques et légaux en matière de don d’organes .
A Prise en charge Donneur vivant : principes .

I. Tissus et organes transplantés : définitions

La transplantation est indiquée en cas de défaillance vitale d’un organe.

Le tableau 1 résume les principales situations au cours desquelles une transplantation est envisagée.

Tableau 1 : Principales indications des transplantations

Organe transplanté Indication
Rein • Insuffisance rénale terminale (DFG < 15 ml/min)
• Transplantation avant (transplantation préemptive)
ou après mise en dialyse
Foie • Cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire de grade Child C
• Hépatocarcinome en fonction du nombre et de la taille des tumeurs
• Hépatite fulminante
• Correction d’un déficit enzymatique
Coeur • Myocardiopathies sévères
• Cardiopathies primitives ou ischémiques avec insuffisance
cardiaque de stade fonctionnel NYHA à 4.
Pancréas Diabète type 1 (souvent pancréas +rein)
Poumons • Mucoviscidose
• Fibroses pulmonaires
• Hypertension pulmonaire primitive
• Emphysème, BPCO
Intestins Insuffisance intestinale (maladie constitutionnelle, malformation
congénitale, syndrome du grêle court, maladies inflammatoires)

II. Connaître les principales règles de compatibilité immunologiques nécessaire pour envisager une transplantation d’organe : groupe sanguin et tissulaire (hla)

Les transplantations d’organes sont faites en tenant compte de :

la compatibilité dans le système des groupes sanguins ABO (des transplantations dites ABO-incompatibles sont néanmoins envisageables dans certaines circonstances)

la compatibilité dans le système des groupes tissulaires HLA

Le groupe rhésus n’est quant à lui pas pris en compte

La compatibilité tissulaire s’évalue par :

le typage HLA du donneur et du receveur

la recherche d’anticorps anti-HLA chez le receveur (qui peuvent être développés après une grossesse, une transfusion ou une transplantation antérieure). La présence de ces anticorps définit le caractère immunisé du patient. L’importance de l’immunisation peut retarder l’accès à la greffe ; la recherche d’anticorps anti-HLA est recommandée tous les 3 mois pendant la période d’attente de greffe. L’immunisation anti-HLA du patient candidat à une greffe est un facteur de risque majeur de rejet en post-transplantation.

Le test du cross-match juste avant la transplantation. Le test du cross-match réalisé de façon systématique avant la transplantation, identifie dans le sérum du receveur la présence d’anticorps cytotoxiques dirigés contre les antigènes du donneur. Ce test consiste à incuber en présence de complément les lymphocytes du donneur (prélèvement de ganglion) et le sérum du receveur. En cas de lyse des cellules, le cross-match est positif et contre indique la trans-plantation rénale ; en l’absence de lyse cellulaire, le test est négatif, rendant possible la trans-plantation rénale.

Les acteurs principaux de la réaction allo-immune sont :

chez le donneur : le complexe Majeur d’Histocompatibilité à la surface des cellules du greffon ;

chez le receveur : les lymphocytes T (qui jouent un rôle majeur dans le rejet cellulaire au cours duquel les lymphocytes T activés infiltrent le greffon et attaquent l’épithélium tubulaire) ; lymphocytes B (qui jouent un rôle majeur dans le rejet humoral où les anticorps anti-HLA ciblent l’endothélium des capillaires péri-tubulaires et glomérulaires).

[fond gris]III.Aspects épidémiologiques, résultats des transplantations d’organes et organisation administrative

[fond gris]
A. Aspects épidémiologiques

[fond gris]Il y a en France une pénurie d’organes. Les besoins excèdent largement les possibilités de transplantation. Un patient sur 4 pourra espérer être transplanté dans l’année.

[fond gris] L’évolution du nombre total de candidats inscrits dans l’année donne une idée de la progression des inscriptions pour une transplantation d’organes : 14 537 en 2009, 24 791 en 2018, soit un gain de 70 % en 10 ans.

[fond gris] Le nombre d’organes transplantés peut être utilisé comme indicateur d’activité de greffe (tableau 2). L’augmentation de cette activité se confirme puisqu’il y a eu 5 805 transplantations d’organes en 2018, alors qu’il y en avait eu 4 580 en 2009, soit un gain de 27 % en 10 ans.

[fond gris]Tableau 2 : Accès à la transplantation des principaux organes (2018)

[fond gris]Transplantation [fond gris]Rein [fond gris]Foie [fond gris]Cœur Pancréas [fond gris]Poumon [fond gris]Cœur − Poumon [fond gris]Intestin [fond gris]TOTAL
[fond gris]Nombre d’inscrits au1re janvier 2018 [fond gris]14 356 [fond gris]1 423 [fond gris]315 [fond gris]236 [fond gris]126 [fond gris]9 [fond gris]4 [fond gris]16 469
[fond gris]Nouveaux inscrits dans l’année 2018 [fond gris]5 269 [fond gris]1 883 [fond gris]626 [fond gris]103 [fond gris]419 [fond gris]9 [fond gris]2 [fond gris]8 322
[fond gris]Nombre total de candidats dans l’année 2018 [fond gris]19 625 [fond gris]3 306 [fond gris]941 [fond gris]339 [fond gris]545 [fond gris]29 [fond gris]6 [fond gris]24 791
[fond gris]Nombre de patients transplantés en 2018 (dont donneurs vivants) [fond gris]3 567 (541) [fond gris]1 325 (14) [fond gris]450 [fond gris]78 [fond gris]373 9 [fond gris]3 [fond gris]5 805 (555)
[fond gris]Nombre de patients décédés en liste d’attente en 2018 [fond gris]396 [fond gris]193 [fond gris]67 [fond gris]6 [fond gris]14 [fond gris]2 [fond gris][fond gris]0 [fond gris]678

Source : Rapport médical et scientifique pour l’année 2018 de l’Agence de la Biomédecine

[fond gris]
B. Résultats

[fond gris]La transplantation prolonge et améliore la vie d’un nombre croissant de patients qui présentent une défaillance terminale d’un ou de plusieurs organes.

[fond gris] Les résultats de la transplantation d’organes sont exprimés en survie actuarielle, calculée pour la survie de l’organe transplanté (tableau 3) et pour la survie du receveur (tableau 4).

[fond gris] La survie actuarielle varie selon les organes transplantés.

[fond gris]Tableau 3 : Survie des greffons (arrêt de fonction et/ou décès)

[fond gris]Survie du greffon [fond gris]Rein(2007-2017) [fond gris]Foie(2007-2017) [fond gris]Cœur(2004-2017) [fond gris]Poumon Bi(2004-2017) [fond gris]Cœur – Poumons(2004-2017) [fond gris]Pancréas – Rein(2007-2017) [fond gris]Pancréas isolé2007-2017)
[fond gris]à : 1 an ( %) [fond gris]91,8 [fond gris]83,5 [fond gris]76,6 [fond gris]79,9 [fond gris]64,7 [fond gris]78,3 [fond gris]73,9
[fond gris]à : 10 ans ( %) [fond gris]59,2 [fond gris]NO [fond gris]56,2 [fond gris]NO [fond gris]NO [fond gris]NO [fond gris]NO

NO : non observable
Source : Rapport médical et scientifique pour l’année 2018 de l’Agence de la Biomédecine

[fond gris]Tableau 4 : Survie des receveurs

[fond gris]Survie des receveurs [fond gris]Rein*(2007-2017) [fond gris]Foie(2007-2017) [fond gris]Cœur(2004-2017) vPoumon Bi(2004-2017) Cœur – Poumons(2004-2017)
[fond gris]à : 1 an ( %) [fond gris]96,4 [fond gris]86,6 [fond gris]76,7 [fond gris]80,2 [fond gris]65,1
[fond gris]à : 10 ans ( %) [fond gris]73,6 [fond gris]NO [fond gris]56,8 [fond gris]NO [fond gris]39,9

* Greffe de rein avec donneur décédé ; NO : non observable
Source : Rapport médical et scientifique pour l’année 2018 de l’Agence de la Biomédecine

[fond gris]C. Organisation administrative

[fond gris]L’organisation administrative de l’activité de transplantation d’organe repose sur l’Agence de la Biomédecine dont les missions sont :

[fond gris] de gérer la liste nationale des malades en attente de transplantation

[fond gris]de coordonner les prélèvements d’organes, la répartition et l’attribution des organes prélevés

[fond gris]d’assurer l’évaluation des activités médicales des équipes de transplantation

[fond gris] de gérer le registre national des refus (RNR) au prélèvement

[fond gris]de promouvoir la recherche en transplantation

[fond gris]de promouvoir le don d’organes

[fond gris] L’Agence de la Biomédecine assure la gestion de la liste des patients inscrits sur la liste d’attente de transplantation, la répartition et l’attribution des greffons selon un système de scores.

[fond gris]Règles d’attribution :

[fond gris] Les principes d’appariement suivent des critères médicaux (exemple : groupe sanguin ABO, compatibilité HLA, temps d’ischémie froide le plus court possible) ou des critères d’équité (exemple : durée d’attente). Ces principes varient en fonction des organes : ainsi les critères de taille du donneur et du receveur sont importants en transplantation d’organes thoraciques ou de foie.

[fond gris]L’attribution des organes obéit à des règles qui répondent aux deux principes d’utilité (efficacité) et de justice (équité). Le patient doit être inscrit sur la liste nationale d’attente gérée par l’Agence de la Biomédecine pour se voir attribuer un greffon.

[fond gris]S’y associent des critères de priorités qui dépendent de l’urgence de la transplantation (ex : hépatite fulminante) et de la difficulté à trouver un receveur compatible (ex : receveur hyperimmunisé).

[fond gris]Un système de score, intégrant les paramètres d’appariement entre donneur et receveur potentiel, est calculé à chaque greffon disponible et permet d’attribuer le greffon.

IV. Grands principes de la loi de bioéthique concernant le don d’organe : définition

Le don d’organe est encadré par 3 grands principes éthiques inscrits dans la loi de bioéthique :

le consentement présumé  ;

la gratuité du don  ;

l’anonymat entre le donneur et le receveur.

Les prélèvements d’organes de donneurs en état de mort encéphalique sont actuellement régis par les lois de bioéthique de 1994, qui repose sur le principe du consentement présumé ainsi formulé : « le prélèvement d’organes peut être envisagé dès lors que la personne n’a pas fait connaître de son vivant, son refus d’un tel prélèvement » (tableau 5). Toutefois, il est stipulé que « si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de ses proches ».

De plus, il existe un registre national des refus géré par l’Agence de la Biomédecine dans lequel les personnes opposées au prélèvement d’organes peuvent signifier leur refus de leur vivant, registre qui sera automatiquement interrogé avant toute procédure de prélèvement.

Depuis le 1er janvier 2017, tous les défunts diagnostiqués en mort encéphalique sont considérés comme donneurs par défaut. Si une personne s’oppose de son vivant au prélèvement, elle doit s’inscrire sur le registre national des refus ou transmettre à ses proches un témoignage oral ou écrit. Les proches peuvent témoigner du refus, mais ils doivent signer un document officiel certifiant le refus du défunt.

Le taux d’opposition au prélèvement en France est estimé à 32 %.

Tableau 5 : Les lois importantes régissant l’activité de transplantation

TexteContenu
Circulaire Jeanneney (1968) Définition des critères de mort cérébrale
Loi Caillavet (1976) Consentement présumé pour le donneur décédéChoix librement et expressément consenti pour le donneur vivant
Loi de bioéthique (1994) Donneurs vivants majeurs et apparentés (père/mère, fils/fille, frère/sœur)Donneurs décédés non-inscrits au registre national des refus (consentement implicite, témoignage demandé à la famille)Création de l’Établissement français des Greffes (EfG).
1rerévision de la loi de bioéthique (2004) Élargissement du cercle des donneurs vivants : son père, sa mère, son conjoint, son frère ou sa sœur, son fils ou sa fille, un grand‑parent, son oncle ou sa tante, son cousin germain ou sa cousine germaine, le conjoint de son père ou de sa mère, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans avec le receveurComités donneurs vivants avant la greffeSuivi annuel des donneurs vivants après la greffe
2erévision de la loi de bioéthique (2011) Élargissement du cercle des donneurs vivants :toute personne apportant la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins 2 ans avec le receveur ;dons croisés de reins limités à deux couples donneurs-­receveurs.protection sociale des donneurs vivants

V. Les différents types de donneurs

Il existe 3 catégories de donneurs d’organe :

les donneurs en état de mort encéphalique qui représentent la majorité des donneurs (tableau 6)

les donneurs décédés après arrêt circulatoire (DDAC). Cette source de donneurs, très utilisée dans certains pays et depuis de nombreuses années est plus récente en France. L’activité de transplantation à partir de donneurs ayant présenté un arrêt circulatoire survenant en réanimation dans les suites d’une décision d’arrêt des thérapeutiques actives est néanmoins en augmentation. Actuellement, seuls les reins et les foies sont pour prélevés à partir de ces donneurs.

Les donneurs vivants

A. Le donneur en état de mort encéphalique

La principale source de donneurs d’organes solides est constituée des donneurs en état de mort encéphalique. La France a été le premier pays à encadrer la définition de la mort encéphalique (tableau 6).

Les critères de la mort encéphalique sont très rigoureux et ont été encore renforcés et précisés par un décret du 2 décembre 1996 (tableau 6). Les médecins établissant le constat de la mort cérébrale et ceux qui effectuent le prélèvement ne peuvent appartenir à la même équipe et doivent faire partie de services distincts.

[fond gris]Tableau 6 : Définition de la mort encéphalique (Rang A) et critères diagnostiques (Rang B)

[fond gris]Définition [fond gris]Destruction définitive et irréversible de l’encéphale
[fond gris]Critères ­cliniques [fond gris]Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
Absence totale de ventilation spontanée vérifiée
par une épreuve d’hypercapnie
[fond gris]Critères ­paracliniques [fond gris]2 électro-encéphalogrammes nuls et aréactifs pendant 30 minutes
réalisés à 4 heures d’intervalle
ou bien
angiographie cérébrale objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique.

[fond gris]B. Le donneur à cœur arrêté

[fond gris] La loi française permet depuis le 2 août 2005 le recours à des donneurs décédés après arrêt circulatoire (DDAC). Le décret n° 2005-949 relatif aux conditions de prélèvement des organes, des tissus et des cellules autorise en effet les prélèvements «  sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant  ».

[fond gris] En France, cette nouvelle autorisation a d’abord conduit en 2005 au prélèvement de reins de donneurs ayant présenté un arrêt cardiaque extra-hospitalier dit « non-contrôlé », puis récemment, en 2014, aux donneurs DDAC ayant présenté un arrêt circulatoire survenant en réanimation dans les suites d’une décision d’arrêt des thérapeutiques actives.

[fond gris]Une fois la preuve du décès obtenue par l’enregistrement d’une durée de 5 mn d’un électrocardiogramme sans complexes QRS ou avec des complexes agoniques < 5 par mn, un procès-verbal de décès est établi, permettant l’interrogation immédiate du registre national de refus (RNR) obligatoire avant de débuter toute procédure de prélèvement d’organes.

C. Le donneur vivant : principes de prise en charge

La pénurie d’organes a conduit progressivement à élargir le cercle des donneurs vivants dont le cadre réglementaire est régi par les lois de Bioéthique (tableau 5).

Le cercle de donneurs vivants potentiels comporte : apparenté (famille élargie), conjoint, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans avec le receveur, toute personne apportant la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins 2 ans avec le receveur ; don croisé.

La transplantation à donneur est essentiellement développée en transplantation rénale (15,2 % en 2018) et à en moindre degré en transplantation hépatique (1 % en 2018).

Le projet de transplantation rénale avec donneur vivant comporte plusieurs avantages :

Il rend possible la réalisation de transplantations imposant une préparation spécifique du receveur avant la greffe comme les transplantations ABO-incompatibles entre donneur et receveur ou la désensibilisation du receveur portant un anticorps anti-HLA dirigé contre un antigène HLA du donneur

Il offre une meilleure survie à long terme de l’organe transplanté

Il constitue un moyen puissant de lutte contre la pénurie de greffons

Il réduit l’attente du receveur

Le projet de transplantation rénale avec donneur vivant rend possible la réalisation d’une transplantation préemptive, c’est-à-dire réalisée avant que le receveur n’ait dû débuter l’épuration extra-rénale.

L’évaluation médicale pré-don s’assure de l’absence de pathologies sous-jacentes et cherche à minimiser les risques encourus par le donneur

En amont de la transplantation, la protection des futurs donneurs est assurée par :

le comité donneurs vivants qui autorise ou non le prélèvement et s’assure que le donneur vivant est libre de sa décision.

le Président du Tribunal de Grande Instance qui vérifie que le consentement est libre et éclairé et qui s’assure que le don est conforme aux conditions fixées par la loi.

[fond gris]VI. Les principales classes d’immunosuppresseurs utilisées en transplantation d’organe

[fond gris]L’immunosuppression est destinée à :

[fond gris] prévenir le rejet aigu à la phase initiale (traitement d’induction) ;

[fond gris] prévenir les rejets après la phase initiale (traitement d’entretien) ;

[fond gris] traiter les rejets aigus (traitement curatif).

[fond gris]En l’absence de traitement immunosuppresseur, le rejet d’un organe allogénique est inéluctable. Toute la difficulté consiste à donner la dose adéquate de façon à prévenir le rejet tout en évitant les complications toxiques, infectieuses et néoplasiques liées à un excès d’immunosuppression.

[fond gris] Certaines règles doivent être observées :

[fond gris] ne jamais arrêter le traitement immunosuppresseur  ;

[fond gris] utiliser un monitoring pharmacologique pour les immunosuppresseurs à marge thérapeutique étroite pour les maintenir dans la fourchette thérapeutique par le dosage de la concentration sanguine

[fond gris] prendre en compte les interférences médicamenteuses, en particulier avec les inhibiteurs et les inducteurs enzymatiques du cytochrome P450 3A4

[fond gris] Les immunosuppresseurs ont pour principales cibles l’activation et la prolifération lymphocytaire T selon différents niveaux d’action résumés dans le tableau 7. Dans de rares cas, en particulier au cours de la prévention ou du traitement des rejets humoraux, des immunosuppresseurs ciblant le lymphocyte B y sont associés.

[fond gris] Les protocoles d’immunosuppression sont variés et sont adaptés au risque immunologique, à l’âge du receveur, à la qualité du greffon, au risque infectieux…

[fond gris] Traitement d’induction :

[fond gris]Il permet d’instaurer une immunosuppression forte au cours des premiers jours de la transplantation où le risque de rejet est le plus élevé. Les molécules utilisées sont les anticorps polyclonaux déplétants (patients à haut risque immunologique), ou un anticorps monoclonal non déplétant.

[fond gris]Traitement d’entretien

[fond gris] L’objectif est de prévenir sur le long terme la survenue d’un épisode de rejet aigu avec la plus faible iatrogénie possible.

[fond gris] Le schéma de référence actuel associe un inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus ou ciclosporine), un anti-prolifératif (mycophénolate), et des corticoïdes.

[fond gris] Des schémas alternatifs sont parfois initiés pour limiter les effets secondaires des corticoïdes (arrêt secondaire ou protocole sans corticoïdes) ou pour limiter la néphrotoxicité des inhibiteurs de la calcineurine (inhibiteurs de m-TOR ou bélatacept).

[fond gris]Tableau 7 : Principales classes d’immunosuppresseurs ciblant les lymphocytes T

[fond gris]Mécanismes d’action [fond gris]Classe thérapeutique vMolécules
[fond gris]Déplétion des lymphocytes T circulants [fond gris]Ac anti-lymphocytaires [fond gris]Anticorps polyclonaux anti-lymphocytaires
[fond gris]Inhibiteurs de l’activation lymphocytaire (signal 1 et signal 2) [fond gris]Inhibiteurs du signal 1 d’engagement du récepteur T [fond gris]Inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine et tacrolimus)
[fond gris]Inhibiteurs du signal 2 (inhibition de la costimulation) [fond gris]Belatacept
[fond gris]Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire (signal 3) [fond gris]par inhibition de l’action de l’IL-2 sur son récepteur [fond gris]Anticorps dirigés contre la chaine CD25 du récepteur de l’IL-2 (basiliximab)
[fond gris]par inhibition de la prolifération cellulaire [fond gris]Inhibiteurs de mTOR (sirolimus, éverolimus)
[fond gris]Par inhibition des bases puriques [fond gris]AzathioprineAcide mycophénolique
[fond gris]Anti-inflammatoire et immunosuppresseur [fond gris]Corticostéroïdes [fond gris]Corticostéroïdes