Item 265

N° 265

OBJECTIFS

Diagnostiquer une lithiase urinaire

Connaître les principes de la prise en charge de la lithiase urinaire

|Rang|Rubrique|Intitulé|Descriptif|

A	Définitions	Lithiase et calcul	Lithiase : maladie dont la conséquence est la formation de calculs
[fond gris]B	Prévalence, épidémiologie	[fond gris][fond gris]Épidémiologie de la lithiase urinaire	Épidémiologie et répartition des calculs
[fond gris]B	[fond gris]Prévalence, épidémiologie	[fond gris]Fréquence des différents types de calculs	[fond gris]Tableau avec la fréquence des différents calculs
[fond gris]B	[fond gris]Eléments physiopathologiques	[fond gris]Connaître les principaux facteurs lithogènes
A	Diagnostic positif	Définition de la colique néphrétique	Douleur brutale par mise en tension de la voie excrétrice supérieure
A	Diagnostic positif	Connaître les facteurs favorisants de la colique néphrétique	Voyage, chaleur, déshydratation, activité physique, écarts de régime
A	Diagnostic positif	Connaître les aspects cliniques de la colique néphrétique simple	Douleur, irradiations, nausées…
A	Diagnostic positif	Connaître les aspects cliniques de la colique néphrétique compliquée	Tableaux récapitulatifs : selon la clinique (fièvre, anurie, douleur) et le terrain (grossesse, rein unique, VIH, etc.)
[fond gris]B	[fond gris]Diagnostic positif	[fond gris]Connaître les autres aspects cliniques des calculs urinaires	[fond gris]Hématurie, insuffisance rénale, infection, fortuit
[fond gris]B	[fond gris]Examens complémentaires	[fond gris]Indication des examens d’imagerie devant une lithiase urinaire	[fond gris]Couple échographie-abdomen sans préparation, TDM
A	Examens complémentaires	Examens biologiques en urgence pour colique néphrétique	(Bandelette urinaire), NFS, ionogramme, créatininémie, CRP
[fond gris]B	[fond gris]Examens complémentaires	[fond gris]Examens pour le diagnostic étiologique de la lithiase urinaire	[fond gris]Bilan métabolique de première intention selon les recommandations du comité lithiase
[fond gris]B	[fond gris]Étiologies	[fond gris]Connaître les principales anomalies métaboliques associées à des lithiases calciques	[fond gris]Hyperparathyroidie primaire, hypercalcémie chronique, hypercalciurie idiopathique
A	Prise en charge	Connaître les principes de la prise en charge de la lithiase urinaire

I. Introduction

La lithiase urinaire est définit par la présence de calculs dans les voies urinaires (cavités rénales, uretères, vessie, urètre).

[fond gris] La lithiase urinaire est une affection très fréquente puisqu’elle touche 5 % à 10 % de la population dans les pays industrialisés. De plus, elle peut récidiver dans 50 % des cas à 5 ans en l’absence de traitement préventif.

[fond gris] La lithiase calcique représente plus de 80 % des lithiases urinaires. Les autres types de lithiase urinaire sont les calculs d’acide urique (10 %), les calculs infectieux (5 %) et des calculs rares (cystine, xanthine, médicamenteuses…) (cf. tableau 1).

[fond gris] Le traitement curatif des calculs urinaires a fait de grands progrès avec l’avènement ces 20 dernières années de techniques urologiques efficaces et moins invasives.

[fond gris]La lithiase calcique, idiopathique dans 90 % des cas, est favorisée par des facteurs métaboliques comme l’hypercalciurie. La correction de ces facteurs métaboliques est à la base du traitement médical préventif.

II. Diagnostic de la lithiase urinaire

A. Diagnostic clinique

[violet]1. Manifestations cliniques d’une lithiase urinaire compliquée[/violet]

La lithiase urinaire compliquée se manifeste habituellement par une colique néphrétique (CN).

[violet]a. La colique néphrétique (CN)[/violet]

La CN résulte de l’obstruction aiguë plus ou moins complète de la voie excrétrice par engagement d’un calcul dans le bassinet ou l’uretère. Certains facteurs favorisent la survenue d’une CN : voyage de longue durée, immobilisation, chaleur, boissons insuffisantes…

La douleur de la CN a les caractéristiques suivantes :

à type de torsion

de début brutal, souvent très intense

paroxystique

de siège lombaire ou à l’angle costo-vertébral avec une irradiation vers la racine de la cuisse et les organes génitaux externes.

Les signes associés sont  :

agitation du fait de l’impossibilité pour le malade de trouver une position antalgique

digestifs : nausées, vomissements, constipation du fait de l’iléus réflexe

urinaires : pollakiurie, impériosités, dysurie.

Les facteurs favorisants la survenue d’une crise de colique néphrétique doivent être recherchés : Voyage, chaleur, déshydratation, activité physique, écarts de régime…

Il n’y a pas de fièvre et l’examen clinique est normal avec un abdomen souple et des touchers pelviens normaux.

Les signes de gravité à rechercher :

Les formes compliquées sont rares (moins de 6 %) et caractérisées soit par le terrain sur lequel survient la colique néphrétique (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique, uropathie connue, patient VIH sous indinavir) soit par l’existence d’emblée ou secondairement de signes de gravité :

fièvre > 38 °C. Elle traduit une rétention d’urine purulente au-dessus de l’obstacle (pyélonéphrite obstructive). Les risques sont l’abcès du rein et la septicémie d’origine urinaire.

anurie. Elle traduit un obstacle bilatéral ou le plus souvent unilatéral chez un patient ayant un rein unique anatomique ou fonctionnel. Il s’agit d’une insuffisance rénale aiguë obstructive.

Ces signes de gravité nécessitent une prise en charge urologique avec dérivation urinaire en urgence.

Autres situations pouvant justifier une dérivation des urines

Résistance à un traitement médical bien conduit ;

Répétition des crises ;

Rupture de la voie excrétrice.

Formes hyperalgiques résistant au traitement antalgique

Les diagnostics différentiels de la CN sur lithiase sont :

Parmi les affections rénales :

Obstructives : syndrome de la jonction pyélo-urétérale, fibrose rétropéritonéale, endométriose, nécrose papillaire, caillot

Non obstructives : infarctus rénal, pyélonéphrite aiguë, loin pain syndrome

Parmi les affections extrarénales :

affections génitales : torsion du cordon spermatique, torsion ovarienne, grossesse extra-utérine et salpingite

affections digestives : appendicite aiguë, occlusion digestive, colite, pancréatite aiguë, colique hépatique

affections neurologiques : sciatalgie, névralgie lombaire, zona

En cas de doute diagnostique, les examens radiologiques (scanner abdomino—pelvien) permettront d’affirmer le diagnostic.

[violet]b. Autres manifestations de la lithiase urinaire compliqué[/violet]

Infection des urines.

Insuffisance rénale chronique par néphropathie interstitielle chronique

C’est une complication rare de la maladie lithiasique en rapport avec une obstruction prolongée et souvent silencieuse de la voie excrétrice associée à une infection plus ou moins
permanente des urines.

[violet]2. Manifestations cliniques de la lithiase urinaire non compliquée[/violet]

La lithiase urinaire peut être asymptomatique et découverte fortuitement sur des examens radiologiques (échographie, scanner) demandés pour une autre cause. Cette latence clinique peut être accompagnée de l’émission spontanée de calculs. Le calcul peut être responsable de signes minimes, tels douleurs ou hématurie microscopique ou leucocyturie.

B. Diagnostic radiologique (en première intention : ASP – échographie voies urinaires)

[violet]1. Abdomen sans préparation (ASP) face couché[/violet]

Il fait le diagnostic des calculs radio-opaques :

calculs calciques (les plus radio-opaques)

struvite

cystinique (faiblement radio-opaques)

Le diagnostic différentiel comporte les calcifications de l’appareil urinaire non lithiasiques (tuberculose, bilharziose, parois de kystes…) et les calcifications extra-urinaires : adénopathies, lithiase vésiculaire, calcifications pancréatiques, kystes hydatiques…

[violet]2. Échographie de l’appareil urinaire[/violet]

L’échographie du rein et des voies excrétrices urinaires est l’examen de première intention.

Avantages :

performante (sensible et spécifique) et non invasive

visualise tous les calculs, même radio-transparents et la dilatation en amont d’une lithiase obstructive

Limites :

non visualisation des calculs situés dans l’uretère lombaire ou iliaque.

* Opérateur dépendant

Diagnostic positif de calcul :

image hyperéchogène

cône d’ombre postérieur

aliazing au doppler couleur

[violet]3. La tomodensitométrie de l’appareil urinaire (uroscanner)[/violet]

L’uroscanner hélicoïdal sans injection est très performant car il détecte tous les calculs (même les radio-transparents) en particulier les calculs urétéraux non visualisés par l’échographie.

Il est surtout indiqué

en urgence en cas de doute diagnostique avec une pathologie abdominale ;

à distance, pour le bilan de lithiases récidivantes à la recherche d’une anomalie urologique (maladie de Cacchi-Ricci, syndrome de jonction, duplicité…) ;

avant le traitement urologique des calculs pour apprécier l’état de la voie excrétrice.

[fond gris]C. Diagnostic de la nature du calcul (tableau 1)

[fond gris]La détermination de la nature du calcul (morphologique et chimique) est très importante car oriente le bilan étiologique et le traitement. L’étude de la cristallurie au microscope optique ± spectroscopie infrarouge représente la technique de choix. Les composés sont minéraux (Ca, Ph, Mg) et/ou organiques (oxalate, acide urique, cystine). Les calculs peuvent comporter un seul composé (ex : cystine) ou plusieurs (ex : oxalate de calcium).

[fond gris] On distingue

[fond gris] Les calculs calciques

[fond gris] Oxalate de calcium

[fond gris] Phosphate de calcium

[fond gris] Hydroxyapatite

[fond gris]Les calculs non calciques

[fond gris] Acide urique

[fond gris] Cystine

[fond gris] Struvite (phospho-ammoniaco-magnésien)

[fond gris] L’aspect radiologique est important :

[fond gris] les lithiases radio-opaques sont habituellement calciques ;

[fond gris] les lithiases radio-transparentes sont de nature urique ;

[fond gris] les lithiases cystinique et de struvite sont faiblement radio-opaques ;

[fond gris] les lithiases coralliformes (moulant les cavités rénales) sont habituellement de struvite (infectieux), plus rarement de cystine ou d’oxalate de calcium ;

[fond gris] Des microlithiases calicielles multiples évoquent une maladie de Cacchi-Ricci ;

[fond gris] + Attention,[fond gris] certaines lithiases calciques de petite taille ne sont pas visibles à l’ASP et peuvent faire porter à tort le diagnostic de lithiase radio-transparente.

Tableau 1 : Fréquence (%) des composants majoritaires identifiés dans les calculs urinaires en France (Source site AFU)

Nature des cristaux	Prévalence
Oxalate de calcium	70 %
Phosphate de calcium	10-15 %
Acide urique	10 %
Struvite	1 %
Cystine	1-2 %

[fond gris]D. Facteurs étiologiques favorisants les lithiases et démarche diagnostique (= bilan initial et spécialisé)

[violet][1. La lithiase calcique est constituée d’oxalate de calcium pur ou assez souvent d’un mélange d’oxalate et de phosphate de calcium.[/violet]

[violet][fond gris]a. Physiopathologie de la lithiase calcique[/violet]

[fond gris]Les examens biologiques à effectuer en 1re  intention (1re épisode) et en 2e intention (pour les lithiases récidivantes) sont indiqués dans les tableaux 3 et 4. Ces examens ont pour objectif de rechercher une étiologie (forme secondaire) à la lithiase calcique. Elles sont plus rares que les formes primaires (ou idiopathiques) et doivent être évoquées dans les situations suivantes :

[fond gris]Âge jeune ;

[fond gris]Forme récidivante ;

[fond gris] Forme familiale marquée ;

[fond gris]Antécédent médical évocateur (granulomatose, MICI…) ;

[fond gris] Composition particulière (ex : la présence de brushite évoque l’hyperparathyroïdie primaire) ;

[fond gris] Anomalie métabolique (hypercalcémie).

[fond gris]La cause la plus fréquente est l’hyperparathyroïdie primaire (cf. chapitre 6 Hypercalcémie). D’autres affections peuvent se compliquer d’une lithiase calcique : sarcoïdose, acidose tubulaire distale, ostéolyse maligne, hyperoxalurie primaire… (voir tableaux 2 et 3)

[fond gris] La lithiase calcique idiopathique est la plus fréquente, elle survient préférentiellement chez l’homme après 40 ans, et est favorisée par :

[fond gris] Des anomalies urologiques responsables de la stagnation des urines

[fond gris] Elles sont multiples : rein en fer à cheval, diverticules caliciels ou pyéliques, urétérocèle, duplicité pyélique ou urétérale… L’ectasie canaliculaire précalicielle ou maladie de Cacchi-Ricci est une affection congénitale bénigne à l’origine d’une dilatation des tubes collecteurs d’une ou plusieurs papilles sur 1 ou 2 reins. Le diagnostic est fait au TDM. Cette anomalie est chez certains patients le seul facteur de risque de lithiase.

[fond gris]Facteurs de sursaturation urinaire en oxalate de calcium (Figure 1) :

[fond gris]urines concentrées (diurèse insuffisante)

[fond gris]c’est le principal facteur de risque de lithiase. Une diurèse trop faible favorise la lithiase car elle augmente la concentration urinaire de l’oxalate de calcium. Elle est le plus souvent liée à un volume de boissons insuffisant mais peut également être la conséquence de pertes extra-rénales. La deshydratation peut être favorisée par les voyages, la chaleur, une activité physique.

[fond gris]hypercalciurie

[fond gris]elle est définie par une calciurie > 0,1 mmol/kg/j. C’est une anomalie très fréquente affectant environ 50 % des sujets lithiasiques. Une hypercalciurie peut relever de différentes causes (tableau 5), mais elle est le plus souvent idiopathique. Il existe malgré tout souvent des facteurs nutritionnels d’hypercalciurie «  idiopathique  » ; apport calcique élevé > 1 g/j), apports sodés élevés (> 150 mmol/j) et apports protidiques élevés (> 1,2 g/kg/j).

[fond gris]+ À noter que le pH n’a aucun rôle dans la lithiase d’oxalate de calcium.

Figure 1. Facteurs de sursaturation urinaire en oxalate de calcium

[violet]b. Facteurs de risque métaboliques[/violet]

[fond gris]Dilution insuffisante des urines

[fond gris] C’est le principal facteur de risque de lithiase calcique. Une diurèse trop faible témoin favorise la lithiase car elle augmente la concentration urinaire de l’oxalate de calcium.

[fond gris] L’hyperoxalurie : est définie par une oxalurie > 0,5 mmol/j.

[fond gris]Elle est le plus souvent idiopathique (tableau 6) mais associée à des facteurs nutritionnels, aliments riches en oxalate (thé noir, chocolat, oseille, rhubarbe, vitamine C, fruits secs…) et en protéines animales.

[fond gris]Plus rarement, elle est en rapport avec une cause organique. On distingue l’hyperoxalurie primaire (d’origine génétique par anomalie du métabolisme de l’oxalate) des formes secondaires (hyperoxalurie entérique en cas de MICI ou de résection intestinale).

[fond gris] L’hyperuricurie : est définie par une uricurie > 5 mmol/j.

[fond gris] L’hyperuricurie est un facteur de lithiase calcique car elle augmente la précipitation de l’oxalate de calcium.

[fond gris] L’hypocitraturie : est définie par une citraturie < 1,5 mmol/j.

[fond gris]L’hypocitraturie est un facteur de risque de lithiase calcique car le citrate augmente la solubilité du calcium en formant avec le calcium un complexe très soluble (le citrate est un inhibiteur de cristallisation). Une hypocitraturie est observée en cas d’acidose métabolique ou respiratoire, d’hypokaliémie, et de régimes riches en protéine ou en sodium.

[fond gris]Tableau 2 : Principales anomalies métaboliques associées à des lithiases calciques (hypercalciurie > 0,1 mmol/kg/J)

[fond gris]1. Hypercalciuries secondaires à une hypercalcémie

[fond gris]Hyperparathyroïdie primaire, sarcoïdose et autres granulomatoses, hypervitaminose D, ostéolyse maligne.

[fond gris]2. Hypercalciuries sans hypercalcémie mais de cause connue

[fond gris]Formes normocalcémiques d’hyperparathyroïdie primaire Hypercalciuries secondaires : [fond gris]origine osseuse : syndrome de Cushing, corticothérapie, acidose métabolique, hyperthyroïdie. fuite rénale de calcium : diurétiques de l’anse excès d’apport : traitement par calcium ou vitamine D

[fond gris]3. Hypercalciurie sans cause retrouvée : hypercalciurie idiopathique

[fond gris]Tableau 3 : Causes des hyperoxaluries

[fond gris]1. Excès de production d’oxalate

[fond gris]Déficit enzymatique congénital : hyperoxalurie primitive (oxalose)

[fond gris]2. Excès d’apport ou d’absorption digestive

[fond gris]Hyperoxalurie entérique : diarrhées chroniques, maladie de Crohn et RCH, maladie coeliaque, résection iléale Régime riche en oxalate (café, thé, cacao, certains légumes, moutarde, vitamine C)

[violet]
2. La lithiase urique représente environ 10 % des calculs urinaires. Elle est radio transparente.[/violet]

On distingue deux grandes situations :

Lithiase urique associée à une hyperuricurie ± hyperuricémie

maladie goutteuse

affections hématologiques (syndrome de lyse spontanée ou post traitement) ou cancers : lymphome, syndromes myléo-prolifératifs, cancers solides

Lithiase urique primitive. Elle survient essentiellement dans un contexte de syndrome métabolique avec diabète, et résulte alors d’un pH urinaire excessivement acide (pH ≤ 5) alors que l’uricémie et l’uricurie sont normales.

E. Explorations biologiques des lithiases

On distingue les explorations faites lors d’un épisode de colique néphrétique, notamment en urgence (tableau 4) et le bilan étiologique de lithiase nécessaire à la prise en charge thérapeutique, systématique en cas de colique néphrétique récidivante (tableau 5).

Tableau 4 : Examens de 1re intention devant une colique néphrétique

Sang : NFS, CRP, urée, créatinine, ionogramme, calcium, phosphore, acide urique, réserve alcaline, β-HCG chez la femme

Urines : bandelette urinaire, ECBU si BU positive

[fond gris] Tableau 5 : Schéma d’explorations approfondies des lithiases récidivantes

[fond gris]En plus des examens cités dans le Tableau  4

[fond gris]Sang : glycémie, magnésium, PTH, 25-OH-D3, 1-25 (OH) 2-vit D3,

[fond gris]Urines des 24 heures : volume total, créatinine, urée, calcium, phosphore, acide urique, sodium, potassium, Oxalate*, citrates*, protéinurie, microalbuminurie Urines au réveil : cristallurie, pH, densité, ECBU * [fond gris] : dosages non remboursés par la sécurité social

[fond gris]Enquête diététique (par diététicienne spécialisée)

III. Attitude thérapeutique et suivi du patient

La prise en charge thérapeutique de la lithiase urinaire comporte deux volets :

le traitement urologique des calculs urinaires en place

le traitement médical préventif de la récidive, plus rarement le traitement médical curatif (calculs uriques).

A. Traitement urologique des calculs urinaires en place

[violet]1. Traitement de la CN[/violet]

Une CN sans signe de gravité ne nécessite pas l’hospitalisation. Cependant l’intensité de la douleur conduit souvent le médecin à adresser le malade aux urgences pour faciliter le traitement antalgique.

Le traitement de la CN repose surtout sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La morphine et ses dérivés peuvent être utilisés en cas de contre-indication aux AINS (grossesse, insuffisance rénale, allergie).

Le traitement de la CN comporte :

AINS par voie parentérale (par exemple kétoprofène, Profénid® 1 à 3 ampoules par jour en IM ou IV) avec relais per os après sédation ;

Restriction hydrique. Elle doit être poursuivie tant que le calcul n’a pas été éliminé, même si les douleurs ont cédé ;

Antalgiques de niveau 1 et de niveau 3 avec ou sans antispasmodiques (absence de recommandation particulière pour ces derniers) sont indiqués en cas de contre-indication ou en complément aux AINS.

Il faut surveiller la diurèse et la température. Les urines sont tamisées pour récupérer le calcul en cas d’émission. L’ASP face couché et l’échographie rénale et rétro-vésicale permettent de visualiser le calcul et de suivre sa migration.

[violet]2. Traitement curatif des calculs urinaires
[/violet]

Le traitement curatif d’un calcul urinaire fait appel à différentes techniques urologiques.

[violet]a. Techniques urologiques (tableau 6)[/violet]

La lithotritie extra-corporelle (LEC)

La LEC utilise des ondes de choc créées par un générateur extracorporel pour fragmenter le calcul. Le repérage du calcul se fait par échographie.

Les techniques endoscopiques

[fond gris]L’urétéroscopie est l’introduction dans l’uretère par les voies naturelles d’un urétéroscope. Elle est réalisée par voie rétrograde après intubation du méat urétéral vésical. L’urétéroscope permet l’emploi de matériels pour fragmenter les calculs.

[fond gris] a néphrolithotomie per-cutanée (NLPC). Elle permet par voie endoscopique l’extraction des calculs des cavités rénales. Elle est réalisée au bloc opératoire. L’intervention consiste, après ponction des cavités rénales par voie lombaire, à extraire les calculs sous contrôle de la vue. à dilater le trajet de ponction pour permettre l’introduction du matériel de chirurgie endoscopique. Les calculs sont alors extraits sous contrôle de la vue.

La chirurgie conventionnelle est de moins en moins utilisée. Les calculs rénaux sont extraits après ouverture du bassinet (pyélotomie) ou du parenchyme rénal (néphrotomie). Les calculs urétéraux sont extraits par incision urétérale (urétérotomie).

Autres traitements endo-urologiques

Il s’agit de traitements complémentaires qui peuvent optimiser les résultats du traitement urologique des calculs urinaires :

[fond gris]Les sondes double JJ sont des sondes urétérales qui s’arriment dans l’uretère. Elles sont mises en place et enlevées par voie endoscopique.

[fond gris] La néphrostomie per-cutanée est un drainage antérograde des cavités rénales. Elle consiste en la mise en place d’un drain de petit diamètre en salle de radiologie sous anesthésie locale et sous contrôle échographique après ponction per-cutanée des cavités rénales. Elle permet le drainage des urines dans certaines situations (échec de montée de sonde JJ, infection sur obstacle). Elle permet également l’instillation de produits pour dissoudre in situ certains calculs (alcalinisation des calculs d’acide urique par exemple).

[fond gris]Tableau 6 : Principales indications et complications des techniques urologiques

.	[fond gris]Indication	[fond gris]Complications
[fond gris]LEC	[fond gris]• Calculs rénaux < 20 mm sauf calice inférieur • Urétéraux < 10 mm	[fond gris]• CN (migration de fragments) • Hématurie macroscopique
[fond gris]Urétéroscopie	[fond gris]• Calculs urétéraux et rénaux de taille moyenne (< 15 mm).	[fond gris]• Traumatismes urétéraux (plaies, sténoses) • Infections urinaires.
[fond gris]NLPC	[fond gris]• Calculs rénaux volumineux (> 20 mm)	[fond gris]• Hémorragie • Infection • Plaie d’un organe de voisinage
[fond gris]Chirurgie conventionnelle	[fond gris]• Calculs coralliformes du rein • Calculs volumineux enclavés dans l’uretère • Échecs des autres techniques • Cas pédiatriques souvent	[fond gris]• Pariétales (infection, hématome) • Thrombo-emboliques • Urologiques (sténoses urétérales
[fond gris]Néphrostomie percutanée	[fond gris]• Échec de drainage par voie endoscopique • Rétention d’urines infectées	.
[fond gris]Montée de sonde JJ	[fond gris]• Drainage en cas de calcul urétéral obstructif • Avant LEC pour faciliter l’élimination des fragments de calcul	.

[violet]b. Indications du traitement urologique[/violet]

Les indications du traitement urologique dépendent :

du nombre, de la taille, de la localisation et surtout de la nature chimique (connue ou supposée) du ou des calculs

des manifestations cliniques (patient asymptomatique, douleurs…)

des caractéristiques du patient (âge, comorbidités, activité professionnelle…)

En urgence

Un traitement urologique en urgence est indiqué dans 2 situations cliniques :

la CN fébrile

la CN anurique.

Il existe 2 possibilités thérapeutiques :

la montée d’une sonde dans l’uretère par voie rétrograde (voie basse). Ce geste se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale.

la néphrostomie percutanée (voir supra).

En dehors de l’urgence

Avant tout traitement urologique, il faut rechercher :

une anomalie urologique de la voie excrétrice (sténose) afin d’éviter les complications du traitement et la récidive du calcul

une infection urinaire

un trouble de l’hémostase.

Traitement urologique des calculs radio-opaques
Le traitement des calculs rénaux dépend de leur taille (tableau 7) :

[fond gris]Tableau 7 : Indications du traitement urologique des calculs radio-opaques en fonction de leur taille

[fond gris]Taille du calcul	[fond gris]≤ 6 mm	[fond gris]de 7 à 15 mm	[fond gris]15 à 20 mm	[fond gris]> 20 mm
[fond gris]Traitement de 1re  intention	[fond gris]Surveillance si asymptomatique Urétéroscopie ou LEC en cas de symptôme	[fond gris]Urétéroscopie ou LEC	[fond gris]LEC ou NLPC	[fond gris]NLPC

[fond gris]La chirurgie ouverte est limitée aux calculs coralliformes avec de nombreuses ramifications. Les calculs urétéraux de moins de 6 mm sont traités médicalement car ils sont spontanément émis dans près de 80 % des cas. Les calculs de plus de 6 mm se traitent par urétéroscopie ou LEC.

[fond gris] Traitement des calculs radio-transparents

[fond gris] Il s’agit en principe de calculs d’acide urique qui peuvent se dissoudre avec l’alcalinisation des urines. En cas d’échec ou d’impossibilité de l’alcalinisation, le traitement urologique est équivalent à celui des calculs radio-opaques.

[fond gris]Quel que soit le traitement, la surveillance avant et après traitement urologique se fait par l’ASP et l’échographie rénale tous les 6 mois.

[fond gris]Cas particuliers

[fond gris]Chez la femme enceinte, les calculs sont traités après l’accouchement. En attendant, les urines sont dérivées par sonde JJ ou néphrostomie per-cutanée.

[fond gris] Chez l’enfant, les indications de la LEC doivent être prudentes pour minimiser d’éventuels lésions rénales sur un parenchyme fragile. La NLPC est rarement possible car le matériel est peu adapté aux tailles pédiatriques. La chirurgie conventionnelle est donc souvent indiquée.

B. Traitement médical préventif de la récidive

[violet]1. Traitement médical préventif de la lithiase oxalo-calcique[/violet]

Lorsque le bilan étiologique d’une lithiase calcique a mis en évidence une étiologie, le traitement de la lithiase est celui de sa cause (cure chirurgicale d’une hyperparathyroïdie primaire, corticothérapie en cas de sarcoïdose, traitement d’une hyperoxalurie entérique…)
En cas de lithiase idiopathique, le traitement vise à normaliser les facteurs nutritionnels.

Dilution des urines

La dilution des urines est la mesure symptomatique principale et commune à toutes les formes de lithiase. Elle diminue le risque de lithiase surtout au delà de 2 litres/j de diurèse. Cet objectif est atteint par 2 litres de boissons en situations climatiques moyennes (les pertes insensibles étant équivalentes aux entrées d’eau non quantifiables), mais par un volume bien supérieur en cas de pertes extra-rénales augmentées (travail en atmosphère chaude, activités physiques intenses). Les boissons doivent être réparties régulièrement sur toute la journée pour maintenir l’effet préventif sur la lithogénèse.

Traitement de l’hypercalciurie idiopathique

Le traitement de l’hypercalciurie repose en premier lieu sur les mesures diététiques suivantes :

apports calciques entre 800 et 1 000 mg/j (2 laitages)

limitation des apports sodés (≤ 6 g/jour)

réduction de l’apport en protéines animales (≤ 1 gr/kg/jour).

En cas d’échec des mesures diététiques, on peut avoir recours aux diurétiques thiazidiques qui ont un effet hypocalciuriant. Les effets secondaires (hyperuricémie, asthénie, dysérection, hypokaliémie) limitent leur utilisation.

Traitement de l’hyperoxalurie : réduire la consommation des aliments riches en oxalate

Traitement de l’hyperuricurie : réduction des aliments riches en purines (abats, protéines animales) et allopurinol (Zyloric®) si hyperuricémie associée.

Traitement de l’hypocitraturie : régime riches en fruits (agrumes surtout) et légumes et réduction des protéines animales puis augmentation de l’apport en citrate sous forme médicamenteuse (citrate tripotassique officinal).

Le suivi est essentiellement clinique. Le suivi biologique dépendra des constatations initiales.
Les résultats du traitement préventif sont excellents puisque, s’il est bien conduit, environ 90 % des malades voit leur maladie s’éteindre.

[violet]2. Traitement médical préventif de la lithiase urique[/violet]

En cas d’affection hématologiques, la prévention repose sur l’hyperdiurèse alcaline et sur l’allopurinol (Zyloric®).

Le traitement préventif de la lithiase urique primitive repose sur la dilution et l’alcalinisation des urines, l’acide urique devenant très soluble à pH > 6 (sous forme d’urate). L’alcalinisation des urines peut être obtenue par différents moyens : eau de Vichy ou bicarbonates de Na ou de K, citrate de K+. Le malade doit assumer une autosurveillance de son pH urinaire à l’aide de bandelettes réactives. L’objectif est de maintenir le pH urinaire entre 6 et 7, car au-delà l’urate est transformé en urate d’ammonium, insoluble.