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Manuel de NÉPHROLOGIE 8 e édition
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Pour en savoir plus 11-NÉPHROPATHIES DIABÉTIQUES


Diagnostic différentiel et pièges




Devant des nodules mésangiaux


- La découverte de nodules mésangiaux sur une biopsie rénale n’est pas toujours
synonyme de néphropathie diabétique. Le diagnostic à écarter est celui de dépôts
d’amylose (affirmé dans le cas présenté par coloration au rouge Congo, puis rapportés
à des dépôts de protéine AA visibles en IF) ; plus rarement il s’agit d’un syndrome de
Randall (les dépôts de chaînes légères sont identifiés par les anti-sérums lambda ou
kappa), ou d’une glomérulonéphrite membrano-proliférative lobulaire.

Devant un syndrome néphrotique

- La biopsie rénale (souvent motivé par un syndrome néphrotique profond et/ou une
hématurie microscopique) révèle de volumineux dépôts extramembraneux d’IgG
et de C3, faisant conclure à une glomérulonéphrite extramembraneuse. Cette
néphropathie n’est pas rare chez les diabétiques. Chez les diabétiques de type 1, un
lupus associé doit être recherché ; chez les diabétiques de type 2 âgés, une néoplasie
sous-jacente doit être évoquée.

Devant des kystes rénaux

- Le syndrome « kystes reins diabète » ou syndrome RCAD (« Renal Cysts and
Diabetes syndrome ») est du à une mutation du gène TCF2, qui code pour le facteur
de transcription HNF1β. Cette néphropathie autosomique dominante, identifiée
récemment, semble très fréquente. Ce diagnostic doit être évoqué à tout âge devant :
des kystes rénaux (typiquement périphériques) avec insuffisance rénale chronique,
un diabète de type MODY 5, et des anomalies plus rares (hypertransaminasémie
fluctuante, hyperuricémie, hypomagnésémie, anomalies génitales).

Devant une HTA résistante

- Il faut rechercher une maladie rénovasculaire ou bilatérale. L’échographie rénale avec
doppler est l’examen le plus prescrit. Chez un diabétique insuffisant rénal hypertendu, cet
examen permet de déceler la sténose, d’apprécier son retentissement hémodynamique,
et d’estimer le bénéfice tensionnel prévisible en cas de revascularisation (taille du rein
> 8 cm et index de résistance < 0,8). L’obésité majeure limite souvent les performances
de cet examen. Malgré des faux positifs ou surestimations, l’angio-IRM est un bon
examen de dépistage des sténoses artérielles rénales, notamment en cas d’échec
technique de l’échodoppler.

Devant une insuffisance rénale progressive

- Une maladie rénovasculaire bilatérale peut être la cause d’une insuffisance rénale
chronique « ischémique », et parfois être responsable d’oedèmes pulmonaires « flash »,
invitant à une revascularisation rapide. Malgré quelques faux positifs ou surestimations,
l’angio-IRM est un bon examen de dépistage des sténoses artérielles rénales, notamment
en cas d’échec technique de l’échodoppler.

- Une obstruction urinaire doit être recherchée par échographie. Chez les diabétiques
anciens multicompliqués, l’atteinte neurologique vésicale est fréquente. Elle peut être
caractérisée par une étude urodynamique. L’échographie vésicale recherche un résidu
vésical post-mictionnel. Un retentissement sur le haut appareil avec insuffisance rénale
obstructive est possible.


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