III. Examens biologiques

 1. Créatininémie et débit de filtration glomérulaire (DFG)

a. Créatinine
- dépend de la masse musculaire (produite par les muscles),
- dépend de la fonction rénale (éliminée par le rein essentiellement par filtration glomérulaire).

b. Créatininémie
- son augmentation traduit une altération de fonction rénale,
- doit être interprétée en fonction de la masse musculaire, soit selon le sexe, l’âge, le poids et l’ethnie,


c. Débit de filtration glomérulaire (DFG)

- Il est usuellement admis que le DFG permet de quantifier la fonction rénale.
- Le DFG correspond à la clairance (élimination) d’une substance qui serait librement filtrée, et ensuite ni réabsorbée ni sécrétée au niveau du tubule rénal. Le DFG est alors le volume de plasma totalement épuré de cette substance uniquement éliminée par filtration glomérulaire, par unité de temps.
- En pratique clinique courante la créatininémie permet d’estimer directement le DFG à l’aide de formules :
o MDRD et CKD-EPI (sexe, âge, ethnie),
o La formule de Cockcroft (sexe, poids, âge) permet d’estimer la clairance de la créatinine (approximation du DFG) mais n’est plus recommandée.

d. Estimation du DFG
- En pratique clinique courante la créatininémie permet d’estimer directement le DFG à l’aide de formules :
o MDRD et CKD-EPI qui nécessite l’âge, le sexe et l’ethnie (afro-américaine ou autre) et donne un résultat directement indexé pour la surface corporelle en ml/min/1,73 m2.

-  La formule de Cockcroft (sexe, poids, âge) permet d’estimer la clairance de la créatinine (approximation du DFG), donne un résultat en ml/min mais n’est plus recommandée.

DFG ml/min = [140-âge (années) x poids (kg)] x k
Créatininémie (µmol/L
k= 1,23 xhez l’homme
k= 1,04 chez la femme
Le résultat devrait ensuite être rapporté à la surface corporelle pour normaliser le DFG par 1,73 m2

Chaque formule a ses limites :
- MDRD : imprécis pour les valeurs supérieures à 60 ml/min/1,73 m2.
Aucune formule n’est applicable si la créatininémie n’est pas stable, donc en cas d’insuffisance rénale aiguë.
- Cockcroft  : âge et poids extrêmes, œdème, grossesse.

e. Mesure du DFG
- La mesure de la clairance de la créatinine sur les urines de 24 h ne doit plus être pratiquée car sa fiabilité dépend largement de la qualité du recueil d’urines, sou¬vent prise en défaut.
- Le DFG peut aussi être mesuré par des méthodes de références : mesure de la clairance de l’inuline, de l’iohexol, ou du EDTA-Cr51.
f. Interprétation de la valeur
-  Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2.
-  Une insuffisance rénale est définie par un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m2.
- Entre ces deux valeurs, l’interprétation du DFG estimé doit tenir compte de la présence de marqueurs d’atteinte rénale (hypertension, protéinurie, hématurie…)
- Le DFG permet de définir le stade de la maladie rénale chronique :

Tableau : Stade de maladie rénale chronique en fonction du DFGe

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- Relation créatininémie/DFG : une faible augmentation de la créatininémie peut correspondre à une baisse importante de DFG.

Figure : Relation inverse entre valeur du DFG et la créatininémie.

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Commentaires : De faibles variations de la créatininémie pour des valeurs proches de la normale correspondent à de fortes variation du DFG et à l’inverse de fortes variations de la créatininémie pour des valeurs basses de DFG correspondent à de faibles variations du DFG.

- Variation physiologique du DFG en fonction de l’âge : perte de 0,5 à 1 ml/min/an à partir de l’âge de 40 ans.

 2. Urée sanguine

L’urée
- est le produit du métabolisme des protéines,
- est éliminé par le rein par filtration glomérulaire, mais est réabsorbé au niveau tubulaire surtout en cas de diminution du débit sanguin rénal.
- Il est donc un marqueur peu précis de la fonction rénale.

Une augmentation du taux d’urée plasmatique est observée :
- en cas d’insuffisance rénale
- en cas de catabolisme protéique (infections graves) ou d’hémorragie digestive haute.

Une diminution du taux d’urée plasmatique est observée en cas d’insuffisance hépatocellulaire.

 3. Méthodes de recueil des urines

Echantillon d’urine
- Quand  ? Les urines de la première miction du matin sont les plus adaptées pour l’analyse de la protéinurie et de la cristallurie. Les urines de la deuxième miction du matin permettent la meilleure analyse cytologique.
- Comment  ?
o en milieu de jet,
o après toilette des organes génitaux externes par un antiseptique pour éviter la contamination,
o en dehors des menstruations.


Urines des 24 heures

Indiquer au patient qu’il doit :
- jeter les premières urines du matin,
- recueillir toutes les urines émises ensuite dont les premières urines du lendemain matin à la même heure,

 4. Protéinurie

a. Protéinurie normale

Les valeurs normales de protéinurie sont < 0,15 g/24h, dont < 30 mg/24h d’albuminurie.

Physiologiquement, les urines contiennent des protéines :
- provenant du plasma
- et d’origine rénale (dont la protéine de Tamm-Horsfall)
La filtration glomérulaire des protéines dépend de leur taille et de leur charge. Les protéines de faible poids moléculaires sont donc physiologiquement filtrées mais réabsorbées par le tubule proximal.

b. Protéinuries intermittentes

Protéinurie orthostatique
- chez l’adolescent,
- doit disparaitre avant l’âge de 20 ans (bon pronostic),
- caractérisée par la disparition de la protéinurie après deux heures de clinostatisme.

Autres protéinuries intermittentes
- protéinurie d’effort,
- insuffisance cardiaque droite ou globale,
- hyperthermies importantes.

c. Protéinuries permanentes

On en distingue trois types :
- protéinuries glomérulaires : liées à une altération de la barrière de filtration glomérulaire,
- protéinuries tubulaires : diminution de la réabsorption tubulaire,
- protéinuries dites de surcharge : filtration de protéines de petit poids moléculaire contenue en trop grande quantité dans le plasma et dépassant les capacités de réabsorption tubulaire (chaînes légères d’immunoglobulines, myoglobine après rhabdomyolyse…).

d. Dépistage de la protéinurie : bandelette réactive

Les bandelettes réactives :
- permettent une estimation semi-quantitative de la protéinurie, mais l’interprétation doit être prudente car dépend de la concentration des urines.
- détectent surtout l’albumine.
- sont parfois prises en défaut :
o possibles faux positifs : hématurie macroscopique ou pyurie,
o principal faux négatif : protéinurie de chaînes légères d’immunoglobulines.
- Elles sont essentiellement utilisées pour le dépistage.

e.Confirmation de la protéinurie : analyse quantitative de la protéinurie

La protéinurie doit être confirmée par un dosage au laboratoire :
- idéalement sur un recueil des urines des 24h, en g/24h,
- ou sur un échantillon par le rapport protéinurie/créatininurie, en g/g ou mg/mmol, cette valeur étant corrélée à la valeur en g/24h.

f. Caractérisation de la protéinurie : analyse qualitative

L’électrophorèse des protéines urinaires distingue :
- les protéinuries glomérulaires ≥60% d’albumine,
- les protéinuries tubulaires,
- et les protéinuries de surcharge.

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Dans certaines indications, on pourra rechercher des protéinuries spécifiques :
- micro-albuminurie, définie par la présence de 30 à 300 mg d’albumine urinaire par jour (ce dosage est recommandé pour le dépistage et le suivi de la néphropathie diabétique),
- chaines légères libres d’immunoglobulines (immuno-électrophorèse).
Tableau 1  : Définitions de l’albuminurie et de la protéinurie pathologiques

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 5. Hématurie

a. Définition
Présence de plus de 10 hématies/mm3 (ou 104/ml) dans les urines à l’examen cytologique urinaire.

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b. Physiopathologie et causes principales
Hématuries urologiques : saignement sur une lésion anato¬mique met¬tant en communication des vaisseaux sanguins et les voies urinaires.

CAUSES FRÉQUENTES •Lithiase rénale (rarement vésicale)
•Infections urinaires (cystite, prostatite)
•Cancers du rein, prostatique et vésical
AUTRES CAUSES • Traumatisme du rein ou des voies urinaires
• Polykystose rénale (complications hémorragiques intrakystiques)
• Nécrose papillaire
• Tumeurs bénignes du rein (angiomyolipome)
• Tumeurs de la voie excrétrice supérieure
• Tuberculose rénale• Infarctus rénal
• Bilharziose

Les hématuries néphrologiques sont le plus souvent dues :
- à une maladie glomérulaire :
o glomérulonéphrite : inflammation glomérulaire (prolifération mésangiale et/ou endocapillaire et/ou extracapillaire)
o basalopathie (ex : Alport) : anomalie de la membrane basale glomérulaire la rendant perméable aux hématies,
- parfois à une néphrite interstitielle aiguë.

c. Circonstances de découverte
- Hématurie macroscopique
- Hématurie microscopique : examen des urines par bandelette réactive ou ECBU
o au cours de l’enquête étiologique d’une hypertension artérielle, d’œdèmes des membres inférieurs, d’une insuffisance rénale, d’une protéinurie… ;
o de façon systématique (médecine du travail).

d. Diagnostic étiologique
Arguments pour différentier une hématurie urologique et néphrologique :
- arguments cliniques pour une cause urologique :
o signes urinaires : douleurs de colique néphrétique, brûlures urinaires,
o caillots,
o renforcement initial (origine sous vésicale) ou terminal (origine vésicale),
o anomalie morphologique urinaire.
- Arguments pour une cause néphrologique :
o présence de cylindres ou d’hématies déformées,
o protéinurie glomérulaire.

Si au terme de l’enquête l’hématurie est isolée chez un fumeur âgé de plus de 50 ans, il faut rechercher une tumeur de l’épithé¬lium urinaire par une cytologie urinaire, une cystoscopie puis un uroscanner.

 6. Leucocyturie

a. Définition

Présence de plus de 10 leucocytes/mm3 (ou 104/ml) dans les urines à l’examen cytologique urinaire.

b. Circonstances de découverte

Réalisation d’une bandelette urinaire réactive ou d’un ECBU.
Une bandelette urinaire montrant des leucocytes et des nitrites est en faveur d’une infection urinaire, qui doit être confirmée par un ECBU.

c. Diagnostic
- Infection urinaire : comptage significatif de bactéries à l’ECBU (_> 103 unité formant colonie (UFC) /ml).
- Leucocyturie « aseptique » :
o infection décapitée par une antibiothérapie,
o germes poussant sur milieux spécifiques : mycobactéries (tuberculose…), chlamydiae, mycoplasme, levures,
o néphrites interstitielles aiguës et chroniques.

 7. Autres anomalies biologiques urinaires

Glycosurie normoglycémique, traduisant un défaut de réabsorption tubulaire proximale du glucose.

Amino-acidurie, traduisant un défaut de réabsorption tubulaire proximale des acides aminés.

Cristallurie, au mieux recherchée sur les urines fraiches du matin, évocatrice d’un processus lithogène.


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jeudi 14 août 2014
par  Webmestre

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