II. Signes physiques

 1. Poids

Le poids est un élément majeur de l’examen en néphrologie. Il doit être interprété en fonction de plusieurs critères :
- une variation rapide de poids, en quelques jours, ne peut correspondre qu’à une modification de l’état d’hydratation : accumulation ou perte d’eau et/ou de sodium (cf. troubles de l’hydratation),
- une variation lente du poids peut correspondre aussi à une variation de la masse grasse (accumulation ou perte de graisse), ou de la masse maigre (muscles)

2. Œdèmes

Accumulation d’eau et de sodium dans l’interstitium correspondant à une hyperhydratation extracellulaire.

Symétriques, blancs, mous, indolores, prenant le godet, se redistribuant dans les zones déclives (aux membres inférieurs après quelques heures d’orthostatisme ou aux paupières le matin).

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Peuvent être associés à :
- un épanchement des séreuses (épanchement pleural ou péricardique, ascite),
- une hypertension artérielle.

En présence d’un œdème généralisé, l’évaluation étiologique sera éclairée par la recherche systématique :
- de signes de maladie rénale (protéinurie, hématurie, insuffisance rénale, HTA),
- de signes d’insuffisance cardiaque (turgescence et reflux hépato-jugulaire, dyspnée, orthopnée et râles crépitants aux bases pulmonaires),
- d’une ascite et d’autres signes d’hypertension portale.

 3. Mesure de la pression artérielle

La pression artérielle est un élément majeur de l’examen en néphrologie. Elle peut être trop basse (hypotension artérielle) ou trop haute (hypertension artérielle).

Elle peut être mesurée au cabinet du médecin, à domicile en automesure ou le long du nycthémère par une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).

Avant toute mesure de la PA, il est nécessaire d’observer un repos de plusieurs minutes. Le brassard doit être en position correcte au niveau du cœur. En consultation, dans le cadre du diagnostic et du suivi d’un sujet hypertendu, la mesure de la PA peut être réalisée en position assise ou couchée. La mesure en position debout dépiste l’hypotension orthostatique et doit être pratiquée lors du diagnostic de l’HTA, lors des modifications thérapeutiques ou lorsque la clinique est évocatrice.

En automesure tensionnelle (AMT), les mesures sont recommandées en position assise avec trois mesures le matin au petit-déjeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (règle des 3), les mesures étant espacées de quelques minutes.

La normalité tensionnelle en AMT ou en mesure ambulatoire de la PA (MAPA) est différente de la mesure au cabinet médical  :
- chez l’adulte, les valeurs normales au cabinet médical sont  : PA systolique <  140 mmHg et PA diastolique < 90 mmHg ;
- les valeurs normales en automesure ou pendant la période diurne de la MAPA sont  : PA systolique < 135 mmHg et PA diastolique < 85 mmHg ;
- la MAPA est la seule méthode qui permette d’obtenir des mesures pendant l’activité et le sommeil  : les valeurs normales de sommeil chez l’adulte sont  : PA sytolique < 120 mmHg et PA diastolique < 70 mmHg.

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a. Hypotension artérielle

- orthostatique  : baisse de plus de 20 mmHg de la pression artérielle systolique jusqu’à cinq minutes après le lever, éventuellement associée à un malaise lipothymique,
- ou permanente en décubitus : pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou baisse de plus de 30 mmHg par rapport à la pression artérielle systolique habituelle.

b. Hypertension artérielle

Valeur supérieure ou égale à 140 mm Hg pour la pression artérielle systolique et/ou 90 mm Hg pour la pression artérielle diastolique.

Par ailleurs, les objectifs thérapeutiques sont parfois inférieurs, par exemple < 130 /80 mm Hg en cas de maladie rénale chronique.

 4. Analyse des urines par la bandelette réactive

La bandelette peut dépister :
- Hématurie (diagnostic différentiel : myoglobinurie et hémoglobinurie également positive à la BU),
- Leucocyturie,
- Nitriturie (associée à une leucocyturie dans certaines infections urinaires),
- Albuminurie mais pas les chaines légères d’immunoglobulines (ou protéinurie de Bence-Jones),
- Glycosurie,
- Cétonurie.

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 5. Autres anomalies de l’examen clinique

a. Pli cutané :
- en sus et sous-claviculaire, plus spécifique au bord antéro-externe de l’avant bras et à la face antérieure de la cuisse,
- difficilement trouvé chez les obèses et les enfants,
- non spécifique chez un sujet dénutri et/ou âgé.

b. Contact lombaire  :
- un rein normal est non palpable,
- un contact lombaire est la perception d’une masse au palper bimanuel,
- en cas d’hydronéphrose, de polykystose rénale autosomique dominante ou de tumeur rénale.

c. Globe vésical :
- matité à la percussion sus-pubienne,
- en cas de rétention d’urine dans la vessie.

d. Anomalies des touchers pelviens

Toucher rectal : évaluation taille, consistance, sensibilité de la prostate (QS Urologie)

e. Autres signes physiques non néphrologiques évocateurs de maladies générales

Examen cutané : recherche d’une éruption, d’un purpura

Examen rhumatologique : arthralgies, arthrite…

Examen neurologique : poly ou multinévrite, signes centraux

Examen pulmonaire : dyspnée, toux, hémoptysie

Examen cardiologique : signes d’insuffisance cardiaque, angor, péricardite

Examen abdominal : hépato-splénomégalie

Figure : purpura vasculaire au cours d’un purpura rhumatoïde associé à une glomérulonéphrite (à dépôts d’IgA).

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jeudi 14 août 2014
par  Webmestre

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