Ils sont liés à leur mode d’action et sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1. Complications des diurétiques

ACTZ : acétazolamide ; DA : diurétiques de l’anse ; TZD : thiazides ;

DEK+ = diurétiques épargneurs de potassium

A. Accidents hydroélectrolytiques

[*1. HYPOKALIEMIE*]

• L’effet hypokaliémiant est surtout observé avec les diurétiques proxi-maux, les diurétiques de l’anse et à un moindre degré les thiazidiques. Sous traitement par les thiazidiques la kaliémie ne s’abaisse que discrètement.

• Les sujets exposés au risque d’hypokaliémie sont ceux dont les apports sodés sont élevés (échanges Na-K dans le tube collecteur) et présentant un hyperaldostéronisme (primaire ou secondaire).

• La mesure de la kaliémie est indispensable avant tout traitement puis régulièrement au cours du suivi. Une kaliémie égale ou inférieure à 3,6 mEq/L impose une compensation (aliments riches en K) et surtout l’adjonction d’un diurétique épargnant le potassium.

[*2. DESHYDRATATION ET HYPONATREMIE*]

• L’hyponatrémie est le plus souvent liée à l’utilisation de diurétiques thiazidiques chez le sujet âgé, ayant une prise de boissons trop abondante, en régime désodé et/ou une autre cause d’hyponatrémie associée (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie). Enfin, elle peut être favorisée par la diarrhée, un syndrome infectieux et les fortes chaleurs.

• Une insuffisance rénale fonctionnelle peut se développer. De plus l’adjonction d’un IEC ou d’ARA2 peut chez un patient déshydraté être à l’origine d’une baisse importante de la filtration glomérulaire.

[*3. HYPERKALIEMIE*]

Plusieurs facteurs augmentent le risque d’hyperkaliémie lors de la prise de diurétiques épargneurs de potassium :
– l’insuffisance rénale ;
– la néphropathie diabétique ;
– l’administration simultanée d’un IEC ou d’ARA2 ;
– la prise d’AINS ;
– une supplémentation potassique.

[*4. HYPOMAGNESEMIE*]

Elle s’observe essentiellement sous diurétiques de l’anse, et à un moindre degré après prise de thiazidiques.

B. Effets métaboliques

• Augmentation du taux des triglycérides et du cholestérol, modérée et transitoire.

• Hyperuricémie : toute thérapeutique diurétique (en dehors de la spironolactone) s’accompagne d’une élévation de l’uricémie.
L’hyperuricémie au long cours s’accompagne rarement de crises de goutte ; elle n’est pas un facteur de risque vasculaire.

C. Autres effets secondaires

• La tolérance générale des diurétiques est en règle excellente.

• Cependant ont été décrits :
– accidents allergiques sous thiazidiques ;
– gynécomastie chez l’homme et troubles menstruels chez la femme sous spironolactone.

• Enfin les diurétiques diminuent la clairance du lithium ce qui nécessite un contrôle de son taux plasmatique.

D. Diurétiques et insuffisance rénale

• Les diurétiques thiazidiques perdent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn).

• Les diurétiques distaux exposent au risque d’hyperkaliémie grave et sont contre-indiqués dans l’insuffisance rénale sévère.

• Seuls les diurétiques de l’anse conservent leur efficacité et sont licites chez un patient ayant une insuffisance rénale sévère (< 30 ml/mn de clairance). Il peut être nécessaire d’utiliser une forte posologie de furosémide pour obtenir un accroissement de la natriurèse.