III. PHYSIOPATHOLOGIE

III.1Constitution des dépôts

L’agression initiale est représentée par le dépôt de complexes immuns entre la membrane basale glomérulaire et les cellules podocytaires. Plusieurs mécanismes peuvent participer à la constitution de ces dépôts (Figure 4)

JPEG - 48.2 ko

Figure 4 : Mécanismes physiopathologiques des GEM (d’après RJ Glassock et al., N Engl J Med 2009).

A. Les complexes immuns solubles se forment dans la circulation et sont captés par le rein. S’ils sont de faible taille, ils peuvent traverser la MBG mais restent bloqués au niveau des pieds des podocytes (dépôts dits « extramembraneux »).

B. Des anticorps circulants (auto-anticorps ou allo-anticorps) reconnaissent un antigène exprimé au niveau de la membrane plasmique podocytaire. La glomérulopathie est dans ce cas liée à la présence d’anticorps dirigés contre les podocytes.

JPEG - 302 octets

Ce mécanisme a initialement été démontré chez le rat (modèle de la néphrite de Haymann décrite en 1959) où la maladie glomérulaire a pu être reproduite en immunisant des animaux contre un antigène podocytaire (la mégaline).

JPEG - 302 octets

Un tel mécanisme a été récemment démontré chez l’Homme :
- après allo-immunisation maternelle contre l’endopeptidase neutre présentée in utero par son enfant. Il s’agit d’une situation très rare. (La mère a un déficit génétique complet pour un antigène podocytaire, l’endopeptidase neutre. Cet antigène, exprimé par les cellules sanguines de l’enfant est rencontré par la mère lors de l’accouchement. Elle rencontre l’antigène lors d’une première grossesse. Il y a alors allo-immunisation maternelle contre l’endopeptidase neutre fœtale. Lors d’une seconde grossesse, les anticorps anti-endopeptidase neutre maternels préformés vont reconnaître l’antigène exprimé au niveau de la membrane plasmique podocytaire de l’enfant, entrainant ainsi une GEM néonatale du nouveau né).
- Et surtout après auto-immunisation : la GEM dite « idiopathique » est souvent associée à la présence d’auto-anticorps dirigés contre le récepteur de la phospholipase A2 (70 % des cas environ). Ce récepteur est exprimé par les cellules podocytaires. La cause de cette auto-immunisation est encore incomprise.

C. D’autres auto-anticorps ont été décrits, mais la cible antigénique de la maladie reste encore mystérieuse chez de nombreux patients. Un antigène circulant traverse la MBG et reste bloqué sous les pieds des podocytes. Secondairement, les anticorps circulants dirigés contre cet antigène se lient à l’antigène planté dans la MBG. Des complexes immuns se forment donc « in situ » sur le versant externe de la MBG.

III.2. LESIONS INDUITES APRES CONSTITUTION DES DEPOTS

La présence de complexes immuns au niveau de la MBG conduit à l’activation locale de la voie classique du complément au contact des podocytes. La formation du complexe d’attaque membranaire, dernière étape de l’activation du complément, lèse les cellules podocytaires.

Ces phénomènes entrainent une destruction du diaphragme de fente. En microscopie électronique, la disparition du diaphragme de fente donne un aspect de fusion des pieds des podocytes (figure 5). Les podocytes continuent à produire du collagène qui entoure les dépôts, donnant à la MBG un aspect hérissé (stade 2) ou en logette (stade 3).

Ces altérations de la barrière de filtration glomérulaire entrainent alors une protéinurie. Lorsque la fuite urinaire d’albumine est abondante apparaît un syndrome néphrotique.

Une partie des protéines filtrées est réabsorbée et catabolisée au niveau du tube proximal. La réabsorption massive de protéines par les cellules tubulaires induit la production de facteurs profibrosants tels que le TGF-, une altération des cellules tubulaires, une transdifférenciation des cellules épithéliales en cellules mésenchymateuses. Ces modifications conduisent à une destruction des cellules tubulaires rénales et à une fibrose interstitielle aboutissant à une altération du tissu rénal et à une insuffisance rénale chronique. La réduction du débit protéique urinaire limite donc la constitution des lésions tubulo-interstitielles. C’est le principe essentiel de la néphroprotection, au cours de la GEM comme au cours de toutes les maladies glomérulaires.


Portfolio

JPEG - 104.5 ko

Articles publiés dans cette rubrique

jeudi 24 mars 2016
par  Webmestre

.