I Adaptation anatomique et fonctionnelle des glomérules

L’insuffisance rénale résulte d’une destruction de néphrons qui ampute progressivement et, d’intensité variable, les différentes composantes de la fonction rénale. Nous verrons 1) les modifications hémodynamiques glomérulaires à l’origine du processus physiopathologique de progression du déclin de la fonction rénale, et 2) les modifications fonctionnelles et structurales d’adaptation et de compensation qui permettent de maintenir l’homéostasie de l’organisme jusqu’au stade ultime de la maladie rénale chronique.

Adaptation anatomique et fonctionnelle des glomérules

La réduction néphronique s’accompagne d’une hypertrophie compensatrice des néphrons sains restants. Ces modifications ont été étudiées expérimentalement chez le rat après néphrectomie des 5/6e (néphrectomie totale unilatérale associée à une néphrectomie controlatérale des deux tiers). On observe une hyperfiltration glomérulaire dans les glomérules sains secondaire une vasodilatation des artérioles afférentes et une vasoconstriction des artérioles efférentes (figure 1). Cette dernière résulte d’une stimulation du système rénine angiotensine. Ces modifications hémodynamiques rénales sont responsables d’une augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires glomérulaires, et donc du gradient de pression transcapillaire. En conséquence, le débit de filtration de chaque néphron sain augmente :


- débit de filtration glomérulaire (DFG) = Kf [(Phcg – Phcb) – (Po cg – Po cb)],

Kf = coefficient de perméabilité du glomérule

Ph = pression hydrostatique

Po = pression oncotique

cg = capillaire glomérulaire

cb = capsule de Bowman

L’augmentation de la pression transcapillaire induit (figure 2) :

- une stimulation des cellules mésangiales qui prolifèrent, s’hypertrophient et synthétisent des facteurs profibrosants

- une souffrance des cellules podocytaires qui peuvent se détacher conduisant à un collapsus du floculus et des lésions de fibrose dans la chambre urinaire

- une modification de la barrière de filtration glomérulaire responsable d’une protéinurie corrélée à l’intensité de l’hyperfiltration.

L’ensemble de ces modifications entraînent une augmentation du volume des glomérules intacts. Celle-ci occasionne, à son tour, les mêmes modifications mésangiales et podocytaires, source de hyalinose segmentaire et focale (dite « de réduction néphronique » et de glomérulosclérose

Une partie des protéines filtrées est réabsorbée et catabolisée dans le tube proximal. La réabsorption massive de protéines par les cellules tubulaires peut induire une production de facteurs profibrosants (TGFβ…), une altération des cellules tubulaires, une transdifférentiation des cellules épithéliales en cellules mésenchymateuses (appelée transition épithélio-mésenchymateuse). Ces modifications conduisent à une destruction des cellules tubulaires rénales, à une fibrose interstitielle, puis à une insuffisance rénale chronique (figure 3).

Cette adaptation hémodynamique et structurale secondaire à la réduction néphronique participe à la progression des lésions de fibrose rénale. Ce processus évolue en cercle vicieux : la réduction néphronique entraine la destruction des néphrons fonctionnels restants qui majore à son tour l’amputation néphronique. La diminution du nombre de néphrons fonctionnels s’accompagne du déclin de la fonction rénale.

Il faut souligner que ce processus physiopathologique se développe quand la réduction néphronique dépasse significativement 50%. Une néphrectomie unilatérale chez l’animal, ou chez l’homme, comme par exemple au cours d’un don de rein, n’induit pas de progression d’une l’insuffisance rénale en l’absence d’anomalie du rein controlatéral.

Le rôle du système rénine angiotensine dans ce processus physiopathologique a été parfaitement démontré dans le modèle de réduction chez le rat. Le blocage du système rénine angiotensine prévient le développement des lésions de glomérulosclérose et empêche la progression de l’insuffisance rénale chronique chez l’animal comme chez l’homme. L’utilisation des bloqueurs du système rénine-angiotensine est la principale mesure de néphroprotection.


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mardi 22 mars 2016
par  Webmestre

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