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jeudi 24 mars 2016
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SEMEIOLOGIE RENALE

I. Signes fonctionnels et généraux

1. Troubles de la miction

Dysurie  : retard à la miction, faiblesse du jet, poussée abdominale, augmentation du temps de miction (parfois miction en 2 temps, sensation de vidange incomplète.

Pollakiurie  : augmentation de la fréquence des mictions (plus de 6 mictions par jour ou délai entre mictions de moins de 2h).

Urgenturie (impériosité mictionnelle) : envie pressante d’uriner avec parfois fuites

Nycturie  : le patient a plus de une miction nocturne

Brûlures urinaires  : sensation de brûlures lors des mictions (évocatrice d’infections urinaires)

2. Anomalies du volume de la diurèse

a. Anurie et oligurie
- anurie (diurèse inférieure à 100 ml/24h) et oligurie (diurèse inférieure à 300 ml/24h),
- diagnostic : éliminer en premier lieu un obstacle sur les voies excrétrices : globe si rétention d’urine sous-vésicale, douleur à la palpation des fosses lombaires si rétention sus-vésicale et/ou dilatation des cavités pyélocalicielles à l’échographie.
- est associée à une insuffisance rénale aiguë.

b. Polyurie
- diurèse supérieure à 3 l/24h (≠ avec pollakiurie)
- entraîne souvent une nycturie
- soit primitive liée à un défaut de concentration des urines (fuite inadaptée),
- soit secondaire à des apports en eau excessifs (exemple de la potomanie dans certains troubles psychiatriques).
- La polyurie s’associe à une polydipsie (augmentation du volume des boissons).

3. Anomalies de l’aspect des urines

a. Urines rouges
• Absence de réaction positive pour le sang à la bandelette réactive = aliments (betteraves) ou médicaments (rifampicine) colorant les urines
• avec réaction positive pour le sang à la bandelette réactive, mais sans hématies à l’examen du culot urinaire : myoglobinurie ou hémoglobinurie,
• avec réaction positive pour le sang à la bandelette réactive, et hématies à l’examen du culot urinaire : hématurie macroscopique.

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Devant une hématurie macroscopique, il faut rechercher des arguments en faveur d’une origine urologique :
• signes urinaires : douleurs de colique néphrétique, brûlures urinaires, caillots,
• En début de miction (initiale) suggère une origine sous vésicale ou en fin de miction (terminale) suggère une origine vésicale.

b. Urines mousseuses :

Evoque une albuminurie abondante.

c. Pyurie  :

Emission d’urines troubles et parfois malodorantes en cas d’infection urinaire.

d. Chylurie :

Aspect laiteux en rapport avec la présence de lymphe riche en lipides dans les urines, en cas de parasitose (filariose) bloquant le drainage lymphatique et fistulisation dans les voies urinaires.

e. Porphyrinurie :

Coloration rouge porto après exposition à la lumière du soleil évoquant une porphyrie

f. Pneumaturie :

Emission de gaz lors de la miction traduisant une fistule uro-digestive.

4. Douleurs

a. Colique néphrétique
- douleur :
o unilatérale lombaire ou du flanc,
o irradiant en bas et en dedans vers les organes génitaux externes (parfois la douleur se résume à cette irradiation),
o évoluant par paroxysmes hyperalgiques sans position antalgique (« frénétique »),
- évoque une mise en tension des voies excrétrices par un obstacle urétéral.

b. Douleur rénale
- douleur :
o unilatérale lombaire,
o localisée sans irradiation,
o continue.
- évoque principalement une pyélonéphrite, une hémorragie intrakystique, une thrombose artérielle ou veineuse rénale ou une néphrite interstitielle aiguë oedémateuse.

c. Douleur vésicale
- sus-pubienne souvent associée à des signes urinaires,
- principalement en rapport avec une infection urinaire basse ou un obstacle sous-vésical responsable d’un globe vésical.

d. Autres plaintes fonctionnelles

Les autres plaintes fonctionnelles révélant des anomalies rénales sont :
- des oedèmes importants (cf. signes physiques),
- une soif anormale ou un dégoût de l’eau,
- une dyspnée,
- des signes digestifs (nausées, vomissements),
- des céphalées, acouphènes, phosphènes d’une hypertension artérielle,
- des signes extra-rénaux révélateurs d’une maladie générale : myalgies, arthralgies, prurit…

Une altération de l’état général : asthénie, anorexie parfois élective pour la viande, amaigrissement.

II. Signes physiques

1. Poids

Le poids est un élément majeur de l’examen en néphrologie. Il doit être interprété en fonction de plusieurs critères :
- une variation rapide de poids, en quelques jours, ne peut correspondre qu’à une modification de l’état d’hydratation : accumulation ou perte d’eau et/ou de sodium (cf. troubles de l’hydratation),
- une variation lente du poids peut correspondre aussi à une variation de la masse grasse (accumulation ou perte de graisse), ou de la masse maigre (muscles)

2. Œdèmes

Accumulation d’eau et de sodium dans l’interstitium correspondant à une hyperhydratation extracellulaire.

Symétriques, blancs, mous, indolores, prenant le godet, se redistribuant dans les zones déclives (aux membres inférieurs après quelques heures d’orthostatisme ou aux paupières le matin).

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Peuvent être associés à :
- un épanchement des séreuses (épanchement pleural ou péricardique, ascite),
- une hypertension artérielle.

En présence d’un œdème généralisé, l’évaluation étiologique sera éclairée par la recherche systématique :
- de signes de maladie rénale (protéinurie, hématurie, insuffisance rénale, HTA),
- de signes d’insuffisance cardiaque (turgescence et reflux hépato-jugulaire, dyspnée, orthopnée et râles crépitants aux bases pulmonaires),
- d’une ascite et d’autres signes d’hypertension portale.

3. Mesure de la pression artérielle

La pression artérielle est un élément majeur de l’examen en néphrologie. Elle peut être trop basse (hypotension artérielle) ou trop haute (hypertension artérielle).

Elle peut être mesurée au cabinet du médecin, à domicile en automesure ou le long du nycthémère par une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).

Avant toute mesure de la PA, il est nécessaire d’observer un repos de plusieurs minutes. Le brassard doit être en position correcte au niveau du cœur. En consultation, dans le cadre du diagnostic et du suivi d’un sujet hypertendu, la mesure de la PA peut être réalisée en position assise ou couchée. La mesure en position debout dépiste l’hypotension orthostatique et doit être pratiquée lors du diagnostic de l’HTA, lors des modifications thérapeutiques ou lorsque la clinique est évocatrice.

En automesure tensionnelle (AMT), les mesures sont recommandées en position assise avec trois mesures le matin au petit-déjeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (règle des 3), les mesures étant espacées de quelques minutes.

La normalité tensionnelle en AMT ou en mesure ambulatoire de la PA (MAPA) est différente de la mesure au cabinet médical  :
- chez l’adulte, les valeurs normales au cabinet médical sont  : PA systolique <  140 mmHg et PA diastolique < 90 mmHg ;
- les valeurs normales en automesure ou pendant la période diurne de la MAPA sont  : PA systolique < 135 mmHg et PA diastolique < 85 mmHg ;
- la MAPA est la seule méthode qui permette d’obtenir des mesures pendant l’activité et le sommeil  : les valeurs normales de sommeil chez l’adulte sont  : PA sytolique < 120 mmHg et PA diastolique < 70 mmHg.

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a. Hypotension artérielle

- orthostatique  : baisse de plus de 20 mmHg de la pression artérielle systolique jusqu’à cinq minutes après le lever, éventuellement associée à un malaise lipothymique,
- ou permanente en décubitus : pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou baisse de plus de 30 mmHg par rapport à la pression artérielle systolique habituelle.

b. Hypertension artérielle

Valeur supérieure ou égale à 140 mm Hg pour la pression artérielle systolique et/ou 90 mm Hg pour la pression artérielle diastolique.

Par ailleurs, les objectifs thérapeutiques sont parfois inférieurs, par exemple < 130 /80 mm Hg en cas de maladie rénale chronique.

4. Analyse des urines par la bandelette réactive

La bandelette peut dépister :
- Hématurie (diagnostic différentiel : myoglobinurie et hémoglobinurie également positive à la BU),
- Leucocyturie,
- Nitriturie (associée à une leucocyturie dans certaines infections urinaires),
- Albuminurie mais pas les chaines légères d’immunoglobulines (ou protéinurie de Bence-Jones),
- Glycosurie,
- Cétonurie.

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5. Autres anomalies de l’examen clinique

a. Pli cutané :
- en sus et sous-claviculaire, plus spécifique au bord antéro-externe de l’avant bras et à la face antérieure de la cuisse,
- difficilement trouvé chez les obèses et les enfants,
- non spécifique chez un sujet dénutri et/ou âgé.

b. Contact lombaire  :
- un rein normal est non palpable,
- un contact lombaire est la perception d’une masse au palper bimanuel,
- en cas d’hydronéphrose, de polykystose rénale autosomique dominante ou de tumeur rénale.

c. Globe vésical :
- matité à la percussion sus-pubienne,
- en cas de rétention d’urine dans la vessie.

d. Anomalies des touchers pelviens

Toucher rectal : évaluation taille, consistance, sensibilité de la prostate (QS Urologie)

e. Autres signes physiques non néphrologiques évocateurs de maladies générales

Examen cutané : recherche d’une éruption, d’un purpura

Examen rhumatologique : arthralgies, arthrite…

Examen neurologique : poly ou multinévrite, signes centraux

Examen pulmonaire : dyspnée, toux, hémoptysie

Examen cardiologique : signes d’insuffisance cardiaque, angor, péricardite

Examen abdominal : hépato-splénomégalie

Figure : purpura vasculaire au cours d’un purpura rhumatoïde associé à une glomérulonéphrite (à dépôts d’IgA).

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III. Examens biologiques

1. Créatininémie et débit de filtration glomérulaire (DFG)

a. Créatinine
- dépend de la masse musculaire (produite par les muscles),
- dépend de la fonction rénale (éliminée par le rein essentiellement par filtration glomérulaire).

b. Créatininémie
- son augmentation traduit une altération de fonction rénale,
- doit être interprétée en fonction de la masse musculaire, soit selon le sexe, l’âge, le poids et l’ethnie,


c. Débit de filtration glomérulaire (DFG)

- Il est usuellement admis que le DFG permet de quantifier la fonction rénale.
- Le DFG correspond à la clairance (élimination) d’une substance qui serait librement filtrée, et ensuite ni réabsorbée ni sécrétée au niveau du tubule rénal. Le DFG est alors le volume de plasma totalement épuré de cette substance uniquement éliminée par filtration glomérulaire, par unité de temps.
- En pratique clinique courante la créatininémie permet d’estimer directement le DFG à l’aide de formules :
o MDRD et CKD-EPI (sexe, âge, ethnie),
o La formule de Cockcroft (sexe, poids, âge) permet d’estimer la clairance de la créatinine (approximation du DFG) mais n’est plus recommandée.

d. Estimation du DFG
- En pratique clinique courante la créatininémie permet d’estimer directement le DFG à l’aide de formules :
o MDRD et CKD-EPI qui nécessite l’âge, le sexe et l’ethnie (afro-américaine ou autre) et donne un résultat directement indexé pour la surface corporelle en ml/min/1,73 m2.

-  La formule de Cockcroft (sexe, poids, âge) permet d’estimer la clairance de la créatinine (approximation du DFG), donne un résultat en ml/min mais n’est plus recommandée.

DFG ml/min = [140-âge (années) x poids (kg)] x k
Créatininémie (µmol/L
k= 1,23 xhez l’homme
k= 1,04 chez la femme
Le résultat devrait ensuite être rapporté à la surface corporelle pour normaliser le DFG par 1,73 m2

Chaque formule a ses limites :
- MDRD : imprécis pour les valeurs supérieures à 60 ml/min/1,73 m2.
Aucune formule n’est applicable si la créatininémie n’est pas stable, donc en cas d’insuffisance rénale aiguë.
- Cockcroft  : âge et poids extrêmes, œdème, grossesse.

e. Mesure du DFG
- La mesure de la clairance de la créatinine sur les urines de 24 h ne doit plus être pratiquée car sa fiabilité dépend largement de la qualité du recueil d’urines, sou¬vent prise en défaut.
- Le DFG peut aussi être mesuré par des méthodes de références : mesure de la clairance de l’inuline, de l’iohexol, ou du EDTA-Cr51.
f. Interprétation de la valeur
-  Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2.
-  Une insuffisance rénale est définie par un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m2.
- Entre ces deux valeurs, l’interprétation du DFG estimé doit tenir compte de la présence de marqueurs d’atteinte rénale (hypertension, protéinurie, hématurie…)
- Le DFG permet de définir le stade de la maladie rénale chronique :

Tableau : Stade de maladie rénale chronique en fonction du DFGe

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- Relation créatininémie/DFG : une faible augmentation de la créatininémie peut correspondre à une baisse importante de DFG.

Figure : Relation inverse entre valeur du DFG et la créatininémie.

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Commentaires : De faibles variations de la créatininémie pour des valeurs proches de la normale correspondent à de fortes variation du DFG et à l’inverse de fortes variations de la créatininémie pour des valeurs basses de DFG correspondent à de faibles variations du DFG.

- Variation physiologique du DFG en fonction de l’âge : perte de 0,5 à 1 ml/min/an à partir de l’âge de 40 ans.

2. Urée sanguine

L’urée
- est le produit du métabolisme des protéines,
- est éliminé par le rein par filtration glomérulaire, mais est réabsorbé au niveau tubulaire surtout en cas de diminution du débit sanguin rénal.
- Il est donc un marqueur peu précis de la fonction rénale.

Une augmentation du taux d’urée plasmatique est observée :
- en cas d’insuffisance rénale
- en cas de catabolisme protéique (infections graves) ou d’hémorragie digestive haute.

Une diminution du taux d’urée plasmatique est observée en cas d’insuffisance hépatocellulaire.

3. Méthodes de recueil des urines

Echantillon d’urine
- Quand  ? Les urines de la première miction du matin sont les plus adaptées pour l’analyse de la protéinurie et de la cristallurie. Les urines de la deuxième miction du matin permettent la meilleure analyse cytologique.
- Comment  ?
o en milieu de jet,
o après toilette des organes génitaux externes par un antiseptique pour éviter la contamination,
o en dehors des menstruations.


Urines des 24 heures

Indiquer au patient qu’il doit :
- jeter les premières urines du matin,
- recueillir toutes les urines émises ensuite dont les premières urines du lendemain matin à la même heure,

4. Protéinurie

a. Protéinurie normale

Les valeurs normales de protéinurie sont < 0,15 g/24h, dont < 30 mg/24h d’albuminurie.

Physiologiquement, les urines contiennent des protéines :
- provenant du plasma
- et d’origine rénale (dont la protéine de Tamm-Horsfall)
La filtration glomérulaire des protéines dépend de leur taille et de leur charge. Les protéines de faible poids moléculaires sont donc physiologiquement filtrées mais réabsorbées par le tubule proximal.

b. Protéinuries intermittentes

Protéinurie orthostatique
- chez l’adolescent,
- doit disparaitre avant l’âge de 20 ans (bon pronostic),
- caractérisée par la disparition de la protéinurie après deux heures de clinostatisme.

Autres protéinuries intermittentes
- protéinurie d’effort,
- insuffisance cardiaque droite ou globale,
- hyperthermies importantes.

c. Protéinuries permanentes

On en distingue trois types :
- protéinuries glomérulaires : liées à une altération de la barrière de filtration glomérulaire,
- protéinuries tubulaires : diminution de la réabsorption tubulaire,
- protéinuries dites de surcharge : filtration de protéines de petit poids moléculaire contenue en trop grande quantité dans le plasma et dépassant les capacités de réabsorption tubulaire (chaînes légères d’immunoglobulines, myoglobine après rhabdomyolyse…).

d. Dépistage de la protéinurie : bandelette réactive

Les bandelettes réactives :
- permettent une estimation semi-quantitative de la protéinurie, mais l’interprétation doit être prudente car dépend de la concentration des urines.
- détectent surtout l’albumine.
- sont parfois prises en défaut :
o possibles faux positifs : hématurie macroscopique ou pyurie,
o principal faux négatif : protéinurie de chaînes légères d’immunoglobulines.
- Elles sont essentiellement utilisées pour le dépistage.

e.Confirmation de la protéinurie : analyse quantitative de la protéinurie

La protéinurie doit être confirmée par un dosage au laboratoire :
- idéalement sur un recueil des urines des 24h, en g/24h,
- ou sur un échantillon par le rapport protéinurie/créatininurie, en g/g ou mg/mmol, cette valeur étant corrélée à la valeur en g/24h.

f. Caractérisation de la protéinurie : analyse qualitative

L’électrophorèse des protéines urinaires distingue :
- les protéinuries glomérulaires ≥60% d’albumine,
- les protéinuries tubulaires,
- et les protéinuries de surcharge.

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Dans certaines indications, on pourra rechercher des protéinuries spécifiques :
- micro-albuminurie, définie par la présence de 30 à 300 mg d’albumine urinaire par jour (ce dosage est recommandé pour le dépistage et le suivi de la néphropathie diabétique),
- chaines légères libres d’immunoglobulines (immuno-électrophorèse).
Tableau 1  : Définitions de l’albuminurie et de la protéinurie pathologiques

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5. Hématurie

a. Définition
Présence de plus de 10 hématies/mm3 (ou 104/ml) dans les urines à l’examen cytologique urinaire.

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b. Physiopathologie et causes principales
Hématuries urologiques : saignement sur une lésion anato¬mique met¬tant en communication des vaisseaux sanguins et les voies urinaires.

CAUSES FRÉQUENTES •Lithiase rénale (rarement vésicale)
•Infections urinaires (cystite, prostatite)
•Cancers du rein, prostatique et vésical
AUTRES CAUSES • Traumatisme du rein ou des voies urinaires
• Polykystose rénale (complications hémorragiques intrakystiques)
• Nécrose papillaire
• Tumeurs bénignes du rein (angiomyolipome)
• Tumeurs de la voie excrétrice supérieure
• Tuberculose rénale• Infarctus rénal
• Bilharziose

Les hématuries néphrologiques sont le plus souvent dues :
- à une maladie glomérulaire :
o glomérulonéphrite : inflammation glomérulaire (prolifération mésangiale et/ou endocapillaire et/ou extracapillaire)
o basalopathie (ex : Alport) : anomalie de la membrane basale glomérulaire la rendant perméable aux hématies,
- parfois à une néphrite interstitielle aiguë.

c. Circonstances de découverte
- Hématurie macroscopique
- Hématurie microscopique : examen des urines par bandelette réactive ou ECBU
o au cours de l’enquête étiologique d’une hypertension artérielle, d’œdèmes des membres inférieurs, d’une insuffisance rénale, d’une protéinurie… ;
o de façon systématique (médecine du travail).

d. Diagnostic étiologique
Arguments pour différentier une hématurie urologique et néphrologique :
- arguments cliniques pour une cause urologique :
o signes urinaires : douleurs de colique néphrétique, brûlures urinaires,
o caillots,
o renforcement initial (origine sous vésicale) ou terminal (origine vésicale),
o anomalie morphologique urinaire.
- Arguments pour une cause néphrologique :
o présence de cylindres ou d’hématies déformées,
o protéinurie glomérulaire.

Si au terme de l’enquête l’hématurie est isolée chez un fumeur âgé de plus de 50 ans, il faut rechercher une tumeur de l’épithé¬lium urinaire par une cytologie urinaire, une cystoscopie puis un uroscanner.

6. Leucocyturie

a. Définition

Présence de plus de 10 leucocytes/mm3 (ou 104/ml) dans les urines à l’examen cytologique urinaire.

b. Circonstances de découverte

Réalisation d’une bandelette urinaire réactive ou d’un ECBU.
Une bandelette urinaire montrant des leucocytes et des nitrites est en faveur d’une infection urinaire, qui doit être confirmée par un ECBU.

c. Diagnostic
- Infection urinaire : comptage significatif de bactéries à l’ECBU (_> 103 unité formant colonie (UFC) /ml).
- Leucocyturie « aseptique » :
o infection décapitée par une antibiothérapie,
o germes poussant sur milieux spécifiques : mycobactéries (tuberculose…), chlamydiae, mycoplasme, levures,
o néphrites interstitielles aiguës et chroniques.

7. Autres anomalies biologiques urinaires

Glycosurie normoglycémique, traduisant un défaut de réabsorption tubulaire proximale du glucose.

Amino-acidurie, traduisant un défaut de réabsorption tubulaire proximale des acides aminés.

Cristallurie, au mieux recherchée sur les urines fraiches du matin, évocatrice d’un processus lithogène.

IV. Les grands syndromes en Néphrologie

Les anomalies décrites peuvent être combinées en syndrome dont l’individualisation oriente l’enquête étiologique.

Les syndromes sont glomérulaires, interstitiels ou vasculaire.

1. Syndromes de néphropathie glomérulaire

- Tableau 2  : Les syndromes glomérulaires

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2. Syndrome de néphropathie interstitielle

a. Syndrome de néphrite interstitielle aiguë
- Insuffisance rénale
- Protéinurie tubulaire,
- Leucocyturie aseptique,
- Hématurie (certaines étiologies)

b. Syndrome de néphropathie interstitielle chronique
- Insuffisance rénale avec « syndrome urinaire pauvre »
o protéinurie tubulaire,
o leucocyturie aseptique,
- acidose tubulaire (hyperchlorémique, trou anionique non élevé),
- HTA et rétention hydrosodée absentes ou tardives,
- reins de petite taille à contours irréguliers.

3. Syndrome de Fanconi

- témoignant d’une atteinte tubulaire proximale
- caractérisé par l’association inconstante de :
o glycosurie normo-glycémique,
o amino-acidurie,
o diabète phosphaté,
o protéinurie tubulaire,
o hypo-uricémie.

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4. Syndrome de néphropathie vasculaire

- HTA le plus souvent isolée,
- Insuffisance rénale avec « syndrome urinaire pauvre »
o protéinurie absente ou modérée,
o absence d’anomalie du sédiment urinaire (en dehors du cas particulier des thromboses des artères et veines rénales),
- peut être associé à un syndrome de microangiopathie thrombotique


[Autre syndrome (à titre informatif) ]
 :

5. Syndrome de microangiopathie thrombotique

- HTA sévère fréquente
- anémie hémolytique « mécanique » :
o anémie,
o haptoglobinémie indosable,
o présence de schizocytes,
- thrombopénie périphérique.
- Témoigne :
o d’un syndrome hémolytique et urémique (SHU) en cas d’atteinte rénale isolée :
* dans le cadre d’un SHU typique (liée à une shigatoxine)
* ou atypique (essentiellement liée à une anomalie de régulation de la voie alterne du complément)
o ou d’un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) en cas d’atteinte neurologique centrale associée.]

V. QCM d’autoévaluation

QCM#1 : Un syndrome néphrotique se définit chez l’adulte par :

a) une pression artérielle normale
b) une hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L
c) des oedèmes
d) une hématurie microscopique
e) une protéinurie supérieure à 3 g/24h

réponses : b, e

QCM#2 :La protéinurie orthostatique

a) persiste toute la vie
b) peut se compliquer d’un syndrome néphrotique
c) est plus fréquente chez les adolescents
d) l’enquête étiologique nécessite une biopsie rénale
e) est toujours de bon pronostic
réponses : c, e

QCM#3 : Parmi les affirmations suivantes concernant la bandelette urinaire, lesquelles sont justes ?

a) Un résultat négatif pour les protéines signe l’absence de protéinurie pathologique
b) La consommation de betteraves peut faussement positiver la bandelette pour la recherche d’hématurie
c) La présence d’une myoglobinurie peut faussement positiver la recherche de sang
d) L’absence de nitriturie exclut une infection urinaire
e) La détection d’une glycosurie chez un sujet non diabétique suggère une atteinte tubulaire proximale.
réponses : c, e

QCM#4 : Le syndrome néphritique aigu comporte typiquement :

a) leucocyturie
b) hématurie
c) brûlures urinaires
d) hypertension artérielle
e) oedèmes
réponses : b, d, e

QCM#5 : Une hématurie macroscopique peut être consécutive à

a) un cancer du rein
b) un cancer infiltrant de la vessie
c) une glomérulopathie
d) un calcul pyélique
e) une cystite hémorragique
réponses : a, b, c, d, e


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