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jeudi 10 mars 2016
par  Webmestre
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DEBIT de FILTRATION GLOMERULAIRE, DEBIT SANGUIN RENAL (maj mars 2016)

  I. GENERALITES

Le rein est l’organe le mieux vascularisé de l’organisme lorsque rapporté à son poids. Les reins reçoivent 1/5e du débit cardiaque, soit environ 1 L/min. Pour une hématocrite normale, le Débit Plasmatique Rénal (DPR) est ainsi de 600 ml/min.

Ce débit régional important est nécessaire pour obtenir un Débit de filtration glomérulaire (DFG) normal.

Le débit d’oxygène délivré au rein est par conséquent très important, et la consommation moyenne d’O2 par le rein n’est que de 8%.

Il existe malgré tout des disparités segmentaires. La partie corticale externe du rein est privilégiée, alors que la partie médullaire est plus exposée à l’ischémie.

I.1. ANATOMIE VASCULAIRE

Le système vasculaire rénal a les caractéristiques suivantes :

Il nait de l’aorte abdominale et le retour veineux se fait dans la veine cave inférieure (système aortico-cave).

Habituellement, il y a une artère rénale pour chaque rein, mais il existe des variantes anatomiques, avec jusqu’à 4 artères par rein.

L’artère rénale est branchée de façon orthogonale à l’axe de l’aorte, rendant compte de flux turbulents à l’ostium (siège préférentiel des sténoses athéromateuses).

Le réseau artériel rénal nait de la division successive et en série de cette artère rénale.

Dans le parenchyme rénal, on distingue successivement :

- 1/les artères interlobaires, entre les lobes, de disposition radiaire,
- 2/les artères arquées, parallèles à la surface du rein,
- 3/les artères interlobulaires, entre les lobules, radiaires
- 4/les artérioles afférentes.

De l’artériole afférente naît le réseau capillaire glomérulaire, d’où le plasma est filtré à travers la barrière glomérulaire. Ce réseau capillaire se poursuit par une artériole et non dans une veinule.
Cette artériole efférente donne naissance à un deuxième réseau capillaire, de disposition péritubulaire, qui se poursuit par une veinule.
Le réseau arborescent veineux est contigu au réseau artériel, et la veine rénale s’abouche dans la veine cave inférieure.
Ce système vasculaire à deux réseaux capillaires en série, et de type artério-artério-veineux est dit système porte artériel ou système admirable. Seul le réseau vasculaire hypothalamo-hypophysaire est comparable dans l’organisme.

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Figure 1 : organisation vasculaire rénale 4

I.2. REGIME DE PRESSION DANS L’ARBRE VASCULAIRE

Le régime de pression observée dans le système vasculaire rénal est particulier, en rapport direct avec les particularités anatomiques.

En amont du capillaire glomérulaire la pression moyenne est de l’ordre de 90mmHg, proche de celle de l’aorte abdominale.

En aval de la résistance artériolaire afférente, dans le glomérule, la pression baisse à 50mmHg. Cette pression capillaire glomérulaire est élevée et stable tout au long du capillaire, ce qui le différencie des autres capillaires périphériques. Ces deux particularités sont directement en rapport avec l’existence d’une résistance post glomérulaire (artériole efférente), et favorisent le processus de filtration glomérulaire.

En aval de la résistance artériolaire efférente, dans le capillaire péritubulaire, la pression est basse, de l’ordre de 20mmHg, et baisse de façon continue le long du capillaire, en accord avec l’absence de résistance post capillaire (système veineux). Ce système à très basse pression est ici particulièrement favorable aux processus de réabsorption tubulaire d’eau, 99% de l’eau filtrée par le glomérule devant être secondairement réabsorbée par le système tubulaire.

De façon globale, les résistances vasculaires rénales sont à l’état basal relativement faibles, ce qui définit un flux sanguin à la fois systolique et diastolique avec un index de résistance bas (de l’ordre de 0,5).

 II. FILTRATION GLOMERULAIRE ET DEBIT SANGUIN RENAL

II.1. DÉFINITION

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) correspond au volume de plasma filtré par le rein par unité de temps.

Il dépend du nombre de néphron fonctionnels et de la valeur du DFG par néphron. Le nombre de néphrons par rein est en moyenne de 1 million, mais avec une grande disparité interindividuelle (de 400 000 à 1 300 000). Ce nombre de néphron est en partie déterminé génétiquement, et paraît ainsi très grossièrement corrélé au poids de naissance et à la taille des parents.

La valeur du DFG est un marqueur quantitatif de fonction rénale puisque corrélé au nombre de néphron fonctionnels.

Chez un sujet normal, 20% du plasma délivré aux glomérules est filtré. Cette part relative du DPR qui est filtrée est appelée Fraction de Filtration (FF).

Le DFG normal est ainsi de :

DFG = DPR x FF = 600 ml/min x 0,2 = 120 ml/min soit environ 180 L/j (1440 min x 120mL/min)

99% de l’eau plasmatique filtrée seront réabsorbés au cours de son transit tubulaire, dont 2/3 dans le tubule contourné proximal (balance glomerulotubulaire).

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Figure 2 : Filtration glomérulaire et rébsorption de l’eau


II.2. BARRIERE DE FILTRATION

La barrière de filtration est la structure glomérulaire à travers laquelle le plasma est filtré, à l’interface entre le capillaire glomérulaire et la chambre urinaire.

Cette barrière est constituée de la juxtaposition :

de l’endothélium du capillaire .

de la membrane basale glomérulaire chargée négativement

des cellules épithéliales viscérales spécialisées, les podocytes, dont les prolongements cytoplasmiques (pédicelles) déterminent la fente de filtration (Cf chapitre anatomie).

II.3. COMPOSITION DE L’URINE PRIMITIVE

La filtration glomérulaire se fait par un double mécanisme :

-  La convection

dépendant des différences de pression

majoritaire en particulier pour les molécules de petite taille (électrolytes+++)

-  La diffusion

dépendant des différences de concentration

minoritaire, concernant les molécules de taille moyenne

La filtration est un phénomène purement physique qui ne consomme pas d’énergie.

Pour chaque soluté, le rapport de concentration entre le plasma et l’ultrafiltrat (urine primitive) définit le coefficient de filtration (CF). De façon générale, l’urine primitive est de composition très proche du plasma pour les électrolytes. Elle diffère malgré tout en raison :

• de l’absence des protéines de poids moléculaire supérieur à 60 KDa (CF=0)

• d’une diffusion incomplète (0<CF<1) des protéines de PM compris entre 5 et 60 KDa, le CF étant d’autant plus proche que la molécule est de petite taille et chargée positivement.

• d’une concentration des anions dans l’urine primitive discrètement supérieure à celle du plasma (Equilibre de Gibbs Donnan : l’absence de protéine de haut poids moléculaire chargée négativement est compensée par les anions)

• de l’absence de filtration des petites molécules liées à l’albumine. L’exemple type est le calcium dont seule la fraction non liée à l’albumine (ou Ca ultrafiltrable ou ionisé), est filtrée.

II.4. DETERMINANTS PHYSIQUES DE LA FILTRATION

La filtration glomérulaire obéit à la loi de Starling, qui définit le mouvement d’eau et d’électrolytes à travers une membrane comme la résultante des forces de pression hydrostatique et de pression oncotique.

La pression hydrostatique est mécanique, entraînant un mouvement d’eau du secteur à haute pression vers le secteur à basse pression

La pression oncotique est la force osmotique induite par les protéines ne passant pas la barrière de filtration, et générant de ce fait un mouvement d’eau du secteur le moins osmotique vers le secteur le plus osmotique.

Ces deux forces opposées définissent la Pression Nette d’Ultrafiltration, à un facteur de perméabilité près, suivant la relation :

PUF = Kf (ΔP - ΔΠ)= K.S . [(PCG – PU) – (ΠCG - ΠU)]

Avec :

PUF : Pression nette d’Ultrafiltration

ΔP : Différence de pression hydrostatique entre le capillaire glomérulaire (PCG) et la chambre urinaire (PU)

ΔΠ : Différence de pression oncotique entre le capillaire glomérulaire (ΠCG) et la chambre urinaire (ΠU)

Kf : Coefficient de filtration

K : Constante de perméabilité hydraulique (inhérent à l’espèce)

S : Surface de filtration modulable

En l’absence de protéines dans la chambre urinaire, Π U est nulle ce qui revient à

PUF = K.S . (ΔP - ΠCG)

- A l’entrée du capillaire glomérulaire :

ΔP est de 35mmHg (PCG 45mmHg et PU 10mmHg).

ΠCG est de 25mmHg

La pression nette d’ultrafiltration est positive (ΔP - ΠCG = 35-25=10 mmHg), constituant la force motrice de la filtration

- Le long du capillaire glomérulaire

ΔP reste constant du fait de la résistance artériolaire efférente

ΠCG augmente progressivement, par concentration des protéines.

Lorsque ΠCG devient égale à ΔP, la filtration s’arrête. Ceci définit le point d’équilibre de filtration, qui est atteint chez l’homme avant la fin du capillaire glomérulaire (déséquilibre de filtration).

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Figure 3 : Hémodynamique glomérulaire

II.5. REGULATION DE LA FILTRATION

La pression hydrostatique capillaire dépend :

- du débit sanguin glomérulaire (QA) et plus généralement du débit sanguin 10 rénal

- des résistances d’aval et d’amont (lorsqu’une résistance augmente, la pression augmente en amont de cette résistance et baisse en aval).

Lorsque les résistance artériolaires afférentes augmentent, PCG diminue par un effet conjugué des résistances et de la baisse de QA

Lorsque les résistance artériolaires afférentes diminuent, PCG augmente par un effet conjugué des résistances et de l’augmentation de QA.

En revanche l’impact des modifications des résistances efférentes est marginal dans l’autorégulation du DFG. Il est par contre marqué dans plusieurs situations pathologiques responsables d’une baisse de perfusion rénale (déshydratation, sténose de l’artère rénale, insuffisance cardiaque…).

Les résistances vasculaires rénales sont sous la dépendance de facteurs neuro-humoraux :

- facteurs vasodilatateurs : NO, prostaglandines …

- facteurs vasoconstricteurs : angiotensine II, endothéline, système sympathique…

Le système rénine-angiotensine-aldostérone joue un rôle majeur sur le tonus vasculaire. La rénine, sécrétée au niveau de l’appareil juxtaglomérulaire, en réponse aux variations de la volémie, active par protéolyse l’angiotensinogène circulant d’origine hépatique ; l’enzyme de conversion transforme l’angiotensine I libérée en angiotensine II (figure 6).

• L’angiotensine II exerce des effets vasoconstricteurs puissants (via son récepteur AT1) et stimule la sécrétion surrénalienne d’aldostérone favorisant la rétention de Na.

• Les stimuli de la sécrétion de rénine sont :

- l’hypovolémie ou la baisse de la pression artérielle ;

- le système nerveux sympathique  ;

- l’augmentation de la concentration en chlorure de sodium au niveau de la macula densa (= feedback tubulo-glomérulaire).

• L’inhibition du SRAA par des médicaments agissant à différents niveaux de la cascade d’activation est largement utilisée en clinique (HTA, insuffisance cardiaque, progression des néphropathies).

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Figure 4 : Système rénine-angiotensine


II.6. AUTOREGULATION DU DFG ET DU DSR

Lorsque la pression artérielle moyenne (PAsystolique + 2 x PAdiastolique)/3) varie entre 80 et 150mmHg, le DFG et le DSR restent constants. En deçà de cette valeur, le DFG et le DSR baissent parallèlement à la pression moyenne. Au delà de cette valeur, le glomérule est directement exposé à l’augmentation des pressions de perfusion, et le DFG et le DSR augmentent dans le même sens.

Cette protection du glomérule aux variations de pression est rendue possible par une variation en sens opposé des résistances pré-glomérulaires (résistances artériolaires afférentes), en accord avec la relation générale liant la pression, le débit et les résistances :

DSR (mL/min) = P (mmHg) x R

Ce phénomène d’autorégulation répond à un double mécanisme :

- Le tonus myogénique.

- Le rétrocontrôle tubulo-glomérulaire

Le rétrocontrôle tubuloglomérulaire est un mécanisme de couplage entre le débit de NaCl tubulaire et les résistances pré glomérulaires. Il est rendu possible par la proximité anatomique de trois types de cellule : les cellules épithéliales de la macula densa, les cellules granulaires capables de sécréter la rénine ; et les cellules mésangiales. L’ensemble constitue l’appareil juxta-glomérulaire.

Ce rétro-contrôle Tubulo-Glomérulaire est illustré dans les schémas suivants.

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Figure 5 : Structures anatomiques impliquées dans le rétro-contrôle tubuloglomérulaire

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Figure 6 : Mécanismes du rétro-contrôle tubulo-glomérulaire 14

Ce mécanisme de couplage entre le débit de NaCl et le DFG est également associé à une modulation de la sécrétion de rénine, qui augmente avec le débit de NaCl.

Le phénomène inverse existe lorsque la PA baisse (on observe une baisse des résistances pré glomérulaires et un retour du DFG à sa valeur de base).

II.7. MESURE DU DFG

II.7.1. Concept de clairance

La mesure du DFG fait appel au concept de clairance rénale. Pour une substance S éliminée par seule filtration glomérulaire (non sécrétée ni réabsorbée par le tubule après filtration) et dont la filtration glomérulaire est libre (substances de faible poids moléculaire), le débit de cette substance (dont la concentration plasmatique est Ps) dans le filtrat glomérulaire (DFG x Ps) est égale au débit de cette même substance dans l’urine (Us x DU). Le DFG peut ainsi être calculé à partir du dosage biologique sanguin et urinaire de S selon l’équation

DFG = Us x DU / Ps = Clairance de S.

[Le DFG s’exprime en mL/min. DU = débit urinaire en mL/min]

II.7.2. Clairance de substances exogènes

Il n’y a pas de substance endogène possédant toutes les caractéristiques précitées, de sorte que seule l’utilisation de traceurs exogènes permet d’obtenir une mesure très précise du DFG. Historiquement, la première substance utilisée a été l’inuline, un polymère de fructose de distribution extra-cellulaire. D’autres substances exogènes sont maintenant utilisées comme marqueurs de filtration, telle le 125I Iothalamate ou le 51Cr EDTA, le Iohexol.

-  Clairance urinaire de la créatinine

La mesure du DFG à partir de marqueurs de filtration exogènes nécessite une logistique assez lourde et de ce fait est restreinte à des indications particulières. Le marqueur endogène dont les caractéristiques sont les plus proches de ce substances idéales est la créatinine. La créatinine est le produit du métabolisme de la créatine musculaire. Elle est de faible poids moléculaire (113 Da) et excrétée dans les urines sous forme non modifiée après filtration glomérulaire libre. La clairance rénale de la créatinine chez un sujet normal est ainsi proche du DFG mesuré par les techniques utilisant des traceurs exogènes, avec 2 limites :

- une surestimation relative d’environ 20 %, en rapport avec une sécrétion tubulaire rénale (excrétion de créatinine urinaire supérieure à sa filtration)

- l’imprécision du débit urinaire (DU), car cela nécessite un recueil urinaire complet de la part du patient.

- Evaluation du DFG à partir de la créatininémie

A l’état d’équilibre, l’excrétion urinaire de créatinine (Ucreat . DU) est constante, et correspond à la quantité de créatinine produite par les muscles. De ce fait, la clairance de la créatinine (Ucr x DU / Créatininémie = Constante / Créatininémie) est inversement proportionnelle à la créatininémie.

La créatinine plasmatique est ainsi liée au DFG selon une relation hyperbolique inverse (FIG). Une créatininémie élevée traduit une baisse du DFG (insuffisance rénale) et/ou une production musculaire importante. Une créatininémie basse traduit un DFG augmentée et/ou une production musculaire faible. De la même façon, pour un même DFG, une personne à masse musculaire faible aura une créatininémie plus basse qu’une personne à masse musculaire élevée.

-  Estimation du DFG

La connaissance des déterminants de la production musculaire de la créatinine a permis de proposer des formules d’estimation du DFG à partir de la créatinine plasmatique (le principe étant de modéliser mathématiquement le terme constant à partir de paramètres anthropométriques).

Les trois équations les plus utilisées chez l’adulte sont la formule de Cockcroft et Gault (C&G) et les formule MDRD (issue de l’étude Modification of Diet in Renal Disease) et CKD-EPI. La formule de C&G est une estimation de la clairance urinaire de la créatinine. Ceci rend compte d’un discret biais systématique par surestimation lorsque comparé au DFG. Ces formules d’écrivent

C&G (ml/min) = [(140-Age) x Poids / (Creat P x 0.814)] x 0.85 (si femme)

(Age en années, Créatinine plasmatique en μM, Poids en Kg)

MDRD (ml/min/1.73m2) = 175 x (Creat P/88,5) -1,154 x Age – 0.203 x 0,742 (si femme ) x 1.210 (si Afroaméricain)

(Age en années, Créatininémie en μM)

CKD-EPI (ml/min/1.73m2) :

Bien que la formule de Cockcroft soit simple, elle est moins précise que les formules MDRD et CKD-EPI dont l’utilisation est désormais recommandée (KDIGO 2013). L’estimation du DFG par ces formules peut se faire par des calculateurs tel celui proposé par la société française de néphrologie (http://www.socnephrologie. org/eservice/calcul/eDFG.htm)

-  DFG normal chez l’homme

Rapportée à la surface corporelle, la valeur de DFG maximale au cours de la vie est en moyenne et en présence de 2 reins de 120 ml/min/1.73m2. Le vieillissement est
associé à une perte fonctionnelle rénale en rapport avec une augmentation du pourcentage de glomérules scléreux (moins de 5% avant 40 ans et plus de 40% après 80 ans). Il n’existe pas à ce jour de valeur de référence du DFG chez le sujet âgé. La perte fonctionnelle rénale après 40 ans par vieillissement rénal se situe entre 0,5 et 1ml/min/1.73m2/an . Tout DFG inférieur à 60 ml/min/1,73m2, quel que soit l’age, doit être considéré comme pathologique.

-  Variations physiologiques du DFG

Les modifications d’apports de sodium entre 20 et 300 mmol/24 heures entraînent de faibles variations du DFG. Le DFG augmente avec la teneur en protéines du bol alimentaire, par une augmentation du débit plasmatique rénal qui déplace le point d’équilibre de filtration le long du capillaire glomérulaire. Cette possibilité d’augmentation du DFG par rapport à la valeur de base est appelée réserve fonctionnelle rénale.

Au cours de la grossesse, la rétention hyrdo-sodée responsable d’une augmentation du débit cardiaque et du du débit sanguin rénal est associée à une augmentation du DFG allant jusqu’à 50% (soit 180mL/min).

-  DFG marqueur d’insuffisance rénale

Au cours de la Maladie Rénale Chronique (MRC), la perte néphronique s’accompagne d’une baisse globalement proportionnelle du DFG. Le DFG est ainsi une variable quantitative aidant au diagnostic de MRC, une valeur de DFG inférieure à 60 ml/min/1,73m2 suffisant à définir l’existence d’une MRC. La valeur de DFG permet également d’évaluer la sévérité de la MRC. Une classification de la MRC a ainsi été établie en 5 stades par discrétisation de la valeur du DFG et des recommandations de prise en charge ont été établies spécifiquement pour chaque stade.

Tableau 1 : Stades de la maladie rénale chronique

Stades de la maladie rénale chronique

Stade Description DFG (ml/min/1.73m2)
1 Signes d’atteinte rénale ≥90*
2 Débutant 60-89*
3a
3b
Modéré 45-59
30-44
4 Sévère 15-29
5 Terminal <15 ou dialyse

*Signes rénaux (Protéinurie, Hématurie, anomalies morphologiques avec fonction rénale normale

II.8. MESURE DU DSR

Il est important de noter ici qu’à la différence du DFG, l’évaluation du DSR n’a que peu d’intérêt en pratique clinique courante, et est restreinte à des études de recherche cliniques étudiant l’hémodynamique rénale.

- Clairance du PAH

La mesure du DSR repose également sur le concept de clairance, par calcul de la clairance du PAH. Le PAH est une substance exogène dont la particularité est qu’elle est totalement éliminée par le rein en un seul passage (autrement dit, la concentration de PAH dans la veine rénale est nulle). Cette excrétion de PAH se fait pour partie par filtration et pour partie par sécrétion tubulaire. De ce fait, la quantité de PAH excrété dans l’urine par unité de temps (UPAH . DU) est égale au débit de PAH dans l’artère rénale (PPAH . DPR). Le DPR peut ainsi être calculé à partir du dosage biologique sanguin et urinaire du PAH selon l’équation :

DPR = UPAH x DU / PPAH= Clairance de PAH.

Le DSR peut ensuite être calculé à partir du DPR et de l’hématocrite (Hte) selon l’équation :

DSR= DPR/(1- Hte).

-  Autres méthodes

La débitmétrie électromagnétique ou par laser doppler est limitée à l’expérimentation animale, car nécessite de placer le détecteur au contact de l’artère rénale après dissection du pédicule rénale. L’intérêt est de pouvoir obtenir une mesure continu du DSR, et d’en étudier les variations aiguës.

Il est également possible d’apprécier le DSR par scintigraphie (temps précoce vasculaire), par analyse de contraste en tomodensitométrie ou IRM après injection de produit de contraste. Ces méthodes n’ont pas la précision de la clairance du PAH, mais peuvent permettre d’appréhender des débit sanguins régionaux (cortex versus médullaire par exemple).


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