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jeudi 10 mars 2016
par  Webmestre
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BILAN et COMPORTEMENT RENAL du PHOSPHATE (maj mars 2016)

I. Bilan de phosphate

Le phosphore se trouve pour

- 85 % dans l’os sous forme de cristaux d’hydroxyapatite

- 14 % dans le liquide intracellulaire où il joue un rôle essentiel dans de nombreuses fonctions cellulaires (synthèse d’ATP, d’acides nucléiques, phosphorylation activatrice de lipides et protéines dont des enzymes et récepteurs)

- 1 % dans le liquide extracellulaire

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-

- Figure 1  : Métabolisme du phosphore

Le phosphore peut se trouver sous 2 formes :

- inorganique : sous forme libre essentiellement (phosphate, HPO42-).Dans le plasma, est dosé le contenu en phosphore du phosphate
- organique (constituant des phospholipides et des protéines)
Environ 70 % du phosphate ingéré est absorbé dans l’intestin, principalement dans le duodénum et le jéjunum. Dans ces segments, le transport de phosphate s’effectue selon un double mécanisme  :
- un transport paracellulaire, passif, non saturable, non régulé,directement dépendant du gradient de concentration de phosphate entre la lumière intestinale et le liquide interstitiel, et dominant en situation normale et un transport transcellulaire, saturable, régulé, reposant sur un système de cotransport sodium-phosphate (Npt2b) exprimé dans la membrane apicale des entérocytes, et dominant en situation d’apport faible. Ce transport transcellulaire peut être modulé par :

le calcitriol qui augmente l’activité du cotransport Npt2b intestinal
un régime pauvre en phosphate qui stimule directement le transport Npt2b et indirectement via une augmentation de la synthèse de calcitriol
les apports élevés de calcium et magnésium, ainsi que les gels d’alumine, qui diminuent le transport intestinal de phosphate en entraînant la formation de complexes peu absorbables

La concentration normale de phosphate du plasma est, à jeun, comprise entre 0,82 et 1,40 mmol/l chez l’adulte et varie selon un rythme circadien avec un nadir le matin (comme l’hormone de croissance). Elle est physiologiquement plus élevée chez l’enfant et l’adolescent jusqu’à la fin de la croissance.

Le rein joue un rôle central dans le maintien d’un bilan de phosphate équilibré ainsi que dans le contrôle de la valeur de la phosphatémie. L’os ne semble pas jouer un rôle important dans le contrôle de la phosphatémie (contrairement à ce qui se produit pour le contrôle de la calcémie).

II. Comportement rénal du phosphate

85 % du phosphate filtré est réabsorbé dans le tubule proximal. La réabsorption proximale de phosphate est un phénomène saturable, limité par un seuil appelé le transport rénal maximal (TmPi). Le rapport entre le TmPi et le débit de filtration glomérulaire (TmPi/DFG) définit le seuil rénal du phosphate qui permet de déterminer la concentration plasmatique de phosphate au-delà de laquelle l’excrétion rénale de phosphate croît linéairement avec la phosphatémie (Figure ci-dessous).

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- Figure 2  : comportement rénal du Phosphore

De plus, la détermination du seuil rénal de phosphate est un élément majeur pour juger du caractère rénal ou extrarénal d’une hypophosphatémie. Il est, en effet, augmenté (l’excrétion rénale de phosphate est très basse ou nulle) dans les hypophosphatémies d’origine extrarénale, et diminué (la phosphaturie est maintenue) dans les hypophosphatémies d’origine rénale.

L’étape limitante de la réabsorption tubulaire rénale du phosphate est le transport à travers la membrane apicale des cellules du tubule proximal qui utilise un système de cotransport sodium-phosphate. (Npt) de type II, Npt2a et Npt2c, (Figure ci-dessous).

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- Figure 3 : Réabsorption tubulaire proximale du Phosphore

La réabsorption tubulaire rénale de phosphate est régulée principalement par trois facteurs : l’hormone parathyroïdienne (PTH), l’apport alimentaire en phosphate et le Fibroblast Growth Factor23 (FGF23).
- La PTH inhibe la réabsorption rénale de phosphate donc augmente la
phosphaturie
. L’action de l’hormone s’explique par une augmentation
de l’endocytose des transporteurs apicaux Npt2.
- La diminution de l’apport alimentaire de phosphate s’accompagne, en quelques heures, d’une augmentation du transport proximal de phosphate et de l’expression à la membrane apicale du cotransporteur Npt2. L’augmentation de l’apport en phosphate produit des variations opposées.
- FGF23, d’origine essentiellement osseuse, est un facteur
hypophosphatémiant.

Le FGF23 est phosphaturique car comme la PTH, il provoque
rapidement une diminution de l’expression membranaire apicale des cotransporteurs sodium-phosphate Npt2.

Le FGF23 diminue l’absorption intestinale du phosphate car il exerce une action inhibitrice sur l’activité 1a hydroxylase rénale, responsable d’une diminution de synthèse de calcitriol.

La synthèse de la PTH est principalement stimulée par la baisse de la calcémie et inhibée par le calcitriol. La synthèse de FGF23 est stimulée par l’apport alimentaire en phosphate et le calcitriol.

III. Anomalies de la phosphatémie

III.1. Hypophosphatémies

Une diminution de la phosphatémie peut survenir dans trois types de
circonstances
 :
- réduction des apports alimentaires ou augmentation des pertes intestinales ;
- diminution de la réabsorption rénale du phosphate, soit en cas de tubulopathie proximale, soit au cours de l’hyperparathyroïdie ;
- transfert du phosphate vers le secteur intracellulaire ou l’os ; cette dernière éventualité se produit essentiellement lors d’apports d’hydrates de carbone ou d’alcalose.

L’hypophosphatémie lorsqu’elle est sévère (<0,45 mmol/l),
s’accompagne de :
- troubles musculaires : faiblesse musculaire (membres, diaphragme, digestive, cardiaque).
- Troubles neurologiques : paresthésies, mouvements anormaux tremblement, irritabilité, confusion, crise convulsive ;
- Troubles osseux : défaut de minéralisation (rachitisme, ostéomalacie).

III.2. Hyperphosphatémies

Une augmentation de la phosphatémie peut principalement survenir dans deux types de circonstances  :

- diminution de la capacité d’excrétion rénale par diminution du débit de filtration glomérulaire,
- augmentation majeure des apports en phosphate dépassant la capacité d’élimination rénale du phosphate.

L’hyperphosphatémie entraîne principalement :

- des signes cutanéo-muqueux : prurit et conjonctivite.
- des calcifications vasculaires entrainant une athérosclérose accélérée.

IV. Autoévaluation :

1) Concernant la phosphatémie, citez la (ou les) proposition(s) vraie(s) :

A) La phosphatémie normale est comprise entre 1 et 2 mmol/l

B) La phosphatémie est augmentée par le calcitriol

C) La phosphatémie est augmentée par la PTH

D) La phosphatémie est augmentée par le FGF23

E) La phosphatémie est diminuée au cours des tubulopathies
proximales.

2) Concernant l’hypophosphatémie, citez la (ou les) proposition(s)
vraie(s)
 :

A) Elle peut être secondaire à une baisse des apports alimentaires

B) Elle peut être secondaire à une hypoparathyroïdie

C) Elle peut être secondaire à une alcalose

D) Elle augmente la contractilité cardiaque

E) Elle peut induire un rachitisme

3) Concernant l’hyperphosphatémie, citez la (ou les) proposition(s)
vraie(s) :

A) Elle peut être secondaire à une baisse du DFG

B) Elle peut être secondaire à une hyperparathyroïdie

C) Elle peut entrainer des calcifications vasculaires

D) Elle peut entrainer une insuffisance cardiaque

E) Elle peut entrainer une confusion

Réponses à l’autoévaluation :

Q1 : B, E

Q2 : A, C, E

Q3 : A, C


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